呼吸科介入术后护理查房.docVIP

呼吸科介入术后护理查房记录

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对呼吸科介入术后患者的病例分析、护理评估及问题讨论，强化护理团队对介入治疗术后并发症的早期识别能力，优化围手术期护理流程，提升患者呼吸功能康复效果及生活质量。同时，规范护理文书记录，促进多学科协作，为后续同类病例护理提供参考依据。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：62岁，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年12月15日，诊断：右肺下叶支气管狭窄伴阻塞性肺炎，手术方式：支气管镜下球囊扩张术+支架置入术，手术时间：2025年12月18日，术后第3天。

（二）主诉与现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促2月余，加重1周”入院。入院前1周出现痰中带血，夜间不能平卧，遂至我院就诊。胸部CT提示右肺下叶支气管狭窄，远端肺组织实变。肺功能检查示FEV1/FVC58%，中度阻塞性通气功能障碍。经呼吸科团队评估后，于12月18日在全麻下行支气管镜介入治疗，术中成功扩张狭窄段并置入镍钛合金支架一枚。

（三）既往史与过敏史

既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（四）术后病情变化

生命体征：术后返回病房时神志清醒，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：术后第1天出现轻微胸痛，NRS评分2分，咳嗽时加重；咳少量白色黏痰，无咯血；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿啰音。

辅助检查：术后第2天复查血常规示WBC11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；胸部X线片示支架位置良好，右肺下叶肺组织复张。

治疗方案：予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、布地奈德雾化吸入、低分子肝素抗凝及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统

症状：咳嗽、咳痰，痰量约50ml/日，易咳出；活动后气促较前缓解，平地步行50米无明显不适。

体征：呼吸频率20次/分，节律规整；右肺下叶呼吸音较前增强，湿啰音较前减少；无呼吸困难、发绀。

氧合状态：鼻导管吸氧3L/min时SpO?96%-98%，脱氧后5分钟SpO?可维持在92%以上。

循环系统

血压：波动在130-140/80-90mmHg，心率80-90次/分，律齐，无胸闷、心悸。

外周循环：四肢温暖，无水肿；足背动脉搏动正常。

疼痛评估

部位：右侧胸部。

性质：钝痛，NRS评分1-2分，夜间及咳嗽时稍明显，未影响睡眠。

营养与排泄

营养：身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2；食欲尚可，每日进食约300g米饭，蛋白质摄入约50g。

排泄：术后排便1次，成形软便；尿量约1500ml/日，尿色清亮。

皮肤与管路

皮肤：全身皮肤完整，无压疮；穿刺点（桡动脉、静脉）无渗血、红肿。

管路：留置右前臂静脉留置针1枚，通畅无脱出；无胸腔闭式引流管。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对介入治疗效果表示满意，但担心支架移位或再次狭窄，存在轻度焦虑情绪。

社会支持：家属陪伴密切，能积极配合护理；患者为退休教师，文化程度较高，对疾病知识接受能力强。

自理能力：Barthel指数评分90分，生活基本自理，需协助完成沐浴及整理床单位。

（三）实验室与影像学评估

项目

术后第1天

术后第2天

参考值

白细胞（WBC）

12.5×10?/L

11.2×10?/L

4-10×10?/L

中性粒细胞比例

82%

78%

50%-70%

C反应蛋白（CRP）

35mg/L

28mg/L

0-10mg/L

动脉血气分析（吸氧3L/min）

pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?40mmHg

pH7.43，PaO?98mmHg，PaCO?39mmHg

pH7.35-7.45，PaO?80-100mmHg，PaCO?35-45mmHg

（四）风险评估

VTE风险评估：Caprini评分6分（年龄＞60岁、手术时间＞1小时、卧床＞3天），为高风险，已予低分子肝素抗凝。

跌倒风险评估：Morse评分45分（术后虚弱、活动受限），为中风险，已采取预防措施。

压疮风险评估：Braden评分22分，无压疮风险。

四、护理问题与措施

（一）气体交换受损与支气管狭窄、肺组织实变有关

护理目标：患者术后72小时内氧合维持在正常范围，活动后无明显气促。

护理措施

持续监测生命体征及SpO?，每2小时记录1次，发现异常及时报告医生。

遵医嘱予鼻导管吸氧3L/min，根据SpO?调整氧流量，避免高浓度吸氧。

指导患者进行腹式呼吸训练：取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部不动；用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日