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重型颅脑创伤患者的护理

一、引言

重型颅脑创伤（SevereTraumaticBrainInjury,sTBI）是神经外科常见的急危重症，具有高致残率和高死亡率的特点。患者往往因交通事故、高处坠落、暴力袭击等原因导致脑组织严重损伤，常伴随意识障碍、颅内压增高、神经功能缺损等复杂病情。科学、系统的护理干预是改善患者预后、降低并发症发生率的关键环节。本文将从病情监测、基础护理、并发症预防、康复护理及心理支持五个维度，全面阐述重型颅脑创伤患者的护理要点。

二、病情监测：生命体征与神经功能的动态评估

重型颅脑创伤患者的病情瞬息万变，精准的监测是护理的核心。护理人员需通过多维度指标的动态观察，及时识别病情恶化的早期信号。

（一）生命体征监测

颅内压（ICP）监测

颅内压增高是sTBI患者最常见的并发症，也是导致脑疝的主要原因。护理中需通过有创ICP监测仪（如脑室内导管、硬膜外传感器）持续监测，正常ICP值为5-15mmHg，当ICP＞20mmHg时需立即报告医生。同时，需观察患者的脑灌注压（CPP），计算公式为：

CPP=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）

维持CPP在60-70mmHg可保证脑组织的有效灌注。

意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识障碍程度，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度，总分3-15分。sTBI患者GCS评分通常≤8分，若评分持续下降≥2分，提示病情恶化，需警惕脑疝发生。

瞳孔变化观察

瞳孔是反映颅内病变的“窗口”。正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，常提示小脑幕切迹疝；若双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，则可能为枕骨大孔疝或脑干损伤，需立即抢救。

生命体征的“两慢一高”

颅内压增高时，患者可出现血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢的库欣反应（Cushingstriad），这是机体代偿的表现，需结合ICP监测及时干预。

（二）神经功能监测

肢体活动与肌张力

观察患者有无偏瘫、抽搐、去大脑强直（四肢伸直、角弓反张）或去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）等异常，记录肌力分级（0-5级），评估神经功能损伤程度。

癫痫发作的预防与观察

sTBI患者早期癫痫发生率约为20%，需遵医嘱使用抗癫痫药物（如苯妥英钠、丙戊酸钠），并观察有无抽搐、口吐白沫、意识丧失等发作症状，发作时注意保护患者防止受伤。

三、基础护理：维持患者生理稳态

基础护理是保障患者生命安全的基石，需从体位管理、呼吸道护理、营养支持等方面入手。

（一）体位管理

抬高床头

床头抬高15-30°，头偏向一侧，可促进颅内静脉回流，降低颅内压，同时防止呕吐物误吸。翻身时需保持头部与躯干成一直线，避免颈部扭曲或剧烈晃动，防止颅内压波动。

良肢位摆放

对于偏瘫患者，需早期进行良肢位摆放，预防关节挛缩和压疮。例如：

仰卧位：患侧肩部垫软枕，使肩关节外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸；患侧髋部垫软枕，膝关节微屈，防止下肢外旋。

健侧卧位：患侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直；患侧下肢屈髋屈膝，下方垫软枕。

（二）呼吸道护理

保持呼吸道通畅

sTBI患者常因意识障碍、舌后坠导致气道梗阻，需及时清除口腔及气道分泌物。对于GCS评分≤8分或呼吸困难者，应尽早行气管插管或气管切开术，使用呼吸机辅助呼吸。

预防肺部感染

定时翻身拍背：每2小时翻身1次，从下至上、由外向内叩击背部，促进痰液排出。

气道湿化：使用呼吸机时，湿化器温度保持在32-35℃，防止痰液黏稠结痂。

吸痰护理：严格无菌操作，吸痰时间≤15秒/次，吸痰前后给予纯氧吸入，避免缺氧。

（三）营养支持

早期肠内营养

重型颅脑创伤患者处于高代谢、高分解状态，能量消耗显著增加（约为基础代谢率的1.5-2倍）。应在伤后24-48小时内开始肠内营养（EN），通过鼻胃管或鼻空肠管输注营养液（如瑞素、能全力），初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至目标量（通常为25-30kcal/kg/d）。

营养状况监测

定期监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估营养状况。若患者出现腹胀、腹泻等不耐受症状，可减慢输注速度或更换营养液类型。

（四）皮肤与排泄护理

压疮预防

使用气垫床或减压床垫，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。重点关注骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位，可使用泡沫敷料保护。

泌尿系统护理

留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，定期更换尿袋（每周1次），观察尿液颜色、量及性状，预防尿路感染。病情稳定后尽早拔除导尿管，训练膀胱功能。

四、并发症预防：降低致残致死风险

重型颅脑创伤患者常见并发症包括颅内感染、应激性溃疡、深静脉血栓等，需针对性预防。

（一）颅内感染的预防

严格无菌操作

对于有创ICP监