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一例晚期非小细胞肺癌患者PD-1抑制剂治疗的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“咳嗽伴痰中带血2月余”于2024年3月入院。患者既往有30年吸烟史，每日约20支。入院后完善胸部CT提示：右肺上叶占位性病变，大小约5.2cm×4.3cm，伴纵隔淋巴结肿大及右侧胸膜转移。支气管镜活检病理示：肺腺癌，EGFR、ALK基因检测均为野生型。临床诊断为：右肺上叶腺癌（cT3N2M1a，IV期）。经多学科会诊（MDT）讨论，考虑患者无驱动基因突变，且PD-L1表达检测为75%（TPS），建议行PD-1抑制剂单药治疗。

二、治疗方案

患者于2024年4月开始接受帕博利珠单抗（Pembrolizumab）200mg静脉输注，每3周一次。治疗前完善血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱、心电图、胸部CT等基线检查。

三、护理评估

（一）生理评估

症状体征：患者入院时咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，偶有痰中带血，活动后轻度气促，ECOG评分1分。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常；肿瘤标志物CEA125ng/ml，CA12535U/ml，CYFRA21-18.5ng/ml。

影像学检查：胸部CT提示右肺上叶占位，纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜增厚伴少量胸腔积液。

（二）心理社会评估

心理状态：患者确诊晚期肺癌后出现焦虑、恐惧情绪，对治疗效果及副作用存在担忧。

社会支持：患者配偶及子女对其关心照顾，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗相关评估

治疗耐受性：患者无明显基础疾病，身体状况尚可，预计能耐受PD-1抑制剂治疗。

潜在风险：患者PD-L1高表达，治疗有效率较高，但需警惕免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、甲状腺功能异常、皮疹等。

四、护理问题

焦虑/恐惧：与疾病诊断、治疗效果及副作用担忧有关。

知识缺乏：缺乏PD-1抑制剂治疗及护理相关知识。

有感染的风险：与免疫治疗导致免疫功能紊乱有关。

潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、甲状腺功能减退、皮疹等）。

活动无耐力：与肿瘤消耗、气促有关。

五、护理措施

（一）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属详细讲解PD-1抑制剂的治疗原理、疗效及可能出现的副作用，增强其治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰，共同参与治疗决策。

（二）治疗相关护理

1.用药护理

用药前准备：严格核对药物名称、剂量、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀。

输注护理：使用0.9%生理盐水稀释药物，输注前30分钟给予苯海拉明20mg肌肉注射预防过敏反应。输注过程中密切观察患者生命体征，控制输注速度（首次输注时间不少于60分钟，后续可缩短至30分钟），如出现皮疹、发热、寒战等过敏反应，立即停止输注，给予抗过敏治疗。

用药后观察：用药后24小时内密切观察患者有无不适，如发热、乏力、肌肉酸痛等流感样症状，可给予对症处理。

2.免疫相关不良反应的监测与护理

皮肤毒性：

观察：每日观察患者皮肤情况，注意有无皮疹、瘙痒、红斑等。

护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，穿宽松棉质衣物。轻度皮疹可外用炉甘石洗剂或氢化可的松软膏；中度皮疹可口服抗组胺药物（如氯雷他定）；重度皮疹需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗。

肺部毒性（免疫性肺炎）：

观察：密切观察患者有无咳嗽、气促、呼吸困难、发热等症状，定期复查胸部CT。

护理：指导患者卧床休息，减少活动量。如出现肺炎症状，立即给予吸氧，遵医嘱使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）治疗，必要时联合抗生素。

内分泌毒性（甲状腺功能异常）：

观察：定期监测甲状腺功能（每4周一次），注意有无乏力、怕冷、体重增加（甲减）或心悸、多汗、体重减轻（甲亢）等症状。

护理：甲减患者遵医嘱补充左甲状腺素钠片，定期复查甲状腺功能调整剂量；甲亢患者给予甲巯咪唑治疗，注意休息，避免劳累。

胃肠道毒性（腹泻/结肠炎）：

观察：观察患者大便次数、性状，有无腹痛、便血等。

护理：指导患者清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。轻度腹泻可口服蒙脱石散；中度腹泻可给予洛哌丁胺；重度腹泻需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗，同时注意补液，维持水电解质平衡。

肝脏毒性（免疫性肝炎）：

观察：定期监测肝功能（每2周一次），注意有无乏力、食欲减退、黄疸等症状。

护理：指导患者卧床休息，清淡饮食，避免饮酒。轻度肝损伤可给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）；中度至重度肝损伤需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗。

3.感染预防

环境管理：保持病房清洁通风，每日紫外线消毒2次，限制探视人员。

个人防护：指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所。

口腔护理：每日用复方氯己定含漱液漱口，预防口腔感染。

皮肤护