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冠状动脉搭桥术后康复科护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：62岁

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

手术方式：冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥”手术），采用左侧乳内动脉-左前降支，大隐静脉-对角支、钝缘支的术式。

入院时间：2025年10月15日（术后第3天转入康复科）

转入康复科时主要问题：

呼吸功能受限：胸式呼吸减弱，有效咳嗽咳痰能力差，肺部听诊可闻及散在湿啰音。

活动耐力下降：术后卧床时间长，稍活动即感胸闷、气促、乏力。

疼痛管理：手术切口及胸骨固定处疼痛，VAS评分6-7分，影响呼吸及活动。

心理状态：焦虑、紧张，对康复过程及预后存在担忧。

日常生活活动能力（ADL）下降：需他人协助完成进食、洗漱、穿衣等。

二、康复护理评估

（一）身体功能评估

呼吸功能：

呼吸模式：以腹式呼吸为主，但胸式呼吸参与度低，呼吸浅快，频率约22次/分。

肺功能：术前肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍。术后因疼痛及卧床，肺通气功能进一步下降。

咳嗽能力：主动咳嗽力量弱，痰液黏稠不易咳出。

心血管功能：

心率/血压：静息心率约85次/分，血压控制在130-140/80-90mmHg（服用降压药）。

活动耐量：床上翻身、坐起等轻微活动后心率上升至95-100次/分，伴有轻微气促。

运动功能：

肌力：四肢肌力基本正常，但因疼痛及卧床，核心肌群（如腹肌、背肌）力量减弱。

关节活动度：肩关节因手术切口及疼痛，前屈、外展受限约30%。

疼痛评估：

VAS评分：静息时6分，深呼吸或咳嗽时7-8分。

疼痛性质：钝痛、牵拉痛，主要位于胸骨正中切口及左侧胸壁。

ADL评估：

Barthel指数：入院时评分为50分（中度依赖）。

（二）心理社会评估

焦虑自评量表（SAS）：标准分65分，提示中度焦虑。

抑郁自评量表（SDS）：标准分55分，提示轻度抑郁。

社会支持：家属支持良好，但患者本人对疾病及康复知识了解不足。

三、康复护理目标

（一）短期目标（1-2周）

改善呼吸功能，有效清除呼吸道分泌物，预防肺部并发症。

减轻疼痛，将VAS评分控制在3分以下。

逐步提高活动耐力，能够独立完成床上坐起、床边站立及短距离行走。

缓解焦虑情绪，提高患者对康复的信心。

提高ADL能力，Barthel指数提升至70分以上。

（二）长期目标（3-4周）

恢复正常呼吸模式，肺功能基本恢复至术前水平。

无明显疼痛，能够耐受日常活动。

活动耐力显著提高，能够独立完成日常生活活动，并逐步恢复轻体力活动。

心理状态稳定，焦虑、抑郁情绪明显缓解。

掌握自我管理技能，能够独立进行家庭康复训练。

四、康复护理措施

（一）呼吸功能康复护理

呼吸训练：

腹式呼吸训练：指导患者取舒适体位（半卧位或坐位），一手置于腹部，一手置于胸部。用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动；然后用口缓慢呼气，腹部内收。每次训练10-15分钟，每日3-4次。

缩唇呼吸训练：用鼻吸气，然后将口唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间为吸气时间的2-3倍。此方法可增加气道内压力，防止小气道过早陷闭，改善通气。

有效咳嗽训练：指导患者先进行数次腹式呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。咳嗽时可按压切口两侧以减轻疼痛。

物理因子治疗：

胸部叩击与振动排痰：每日2-3次，每次10-15分钟。操作者手指并拢，掌心呈杯状，从肺底由外向内、由下向上有节奏地叩击胸壁，同时配合患者呼吸进行振动。

体位引流：根据肺部听诊情况，选择合适的体位（如头低脚高位、侧卧位等），使病变部位处于高位，利于痰液引流。每次15-20分钟，每日2次。

气道湿化与排痰：

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水+化痰药物（如氨溴索）雾化吸入，每日2-3次，以稀释痰液，促进排出。

鼓励饮水：每日饮水量保持在1500-2000ml（心功能允许情况下），以保持呼吸道湿润。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予口服或静脉镇痛药物（如非甾体类抗炎药、阿片类药物），并观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫手术切口。翻身时动作轻柔，保持脊柱中立位，避免扭转。

冷敷/热敷：术后早期（48小时内）可给予切口冷敷，减轻局部充血、水肿及疼痛；48小时后可给予热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感知。

音乐疗法：根据患者喜好，播放舒缓的音乐，每日2-3次，每次30分钟。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度（VAS评分），及时调整镇痛方案。

（三）运动功能康复训练

早期床上活动：

床上翻身：术后第1-2天，在护士协助下进行轴线翻身（保持头、颈、躯干一致），每2小时一次