脚踝取钢板手术后的护理个案.docVIP

右踝关节骨折术后内固定取出术护理个案

一、病例介绍

患者李某，男，35岁，因“右踝关节骨折术后1年余，要求取出内固定”于2025年10月15日入院。患者1年前因车祸致右踝关节粉碎性骨折，在外院行切开复位钢板螺钉内固定术，术后恢复良好，骨折愈合佳。本次入院后完善相关检查，于10月17日在腰硬联合麻醉下行右踝关节骨折术后内固定取出术，手术顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

局部情况：右踝关节无明显肿胀、疼痛，活动度基本正常，可正常行走。手术切口愈合良好，无红肿、渗液。

心理状态：患者对手术有一定了解，担心术后疼痛及恢复情况，存在轻度焦虑。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：右踝关节敷料包扎完整，无渗血、渗液，局部轻度肿胀，疼痛评分（NRS）为4分。

肢体活动：右踝关节因疼痛活动受限，足趾感觉、运动正常，足背动脉搏动良好。

心理状态：患者术后疼痛明显，情绪略显烦躁，对康复过程存在担忧。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时采用**数字疼痛评分法（NRS）