拔智齿后个人护理个案.docVIP

智齿拔除术后个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：25岁

就诊日期：2025年10月15日

主诉：右下后牙反复肿痛半年，加重3天。

现病史：患者半年前无明显诱因出现右下后牙牙龈肿胀疼痛，自行口服消炎药后缓解。近3天症状加重，伴张口受限及吞咽疼痛，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

口腔检查：48牙（右下第三磨牙）近中阻生，牙龈红肿，盲袋内可见食物残渣，触痛明显，叩诊（-），松动度（-），邻牙47牙远中颈部龋坏。全景片示：48牙近中倾斜阻生，牙根形态正常，与下颌神经管无明显接触。

诊断：48牙近中阻生伴冠周炎；47牙远中邻面龋。

治疗方案：48牙拔除术；47牙充填治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

口腔情况：口腔卫生一般，右下后牙区牙龈红肿，张口度约两横指，吞咽时疼痛明显。

全身情况：患者营养状况良好，无贫血、感染等全身症状。

（二）心理评估

患者因担心术后疼痛及并发症，表现出焦虑情绪，对手术过程及术后护理知识缺乏了解。

（三）社会评估

患者为公司职员，术后需休息1-2天，担心影响工作。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、组织肿胀有关。

焦虑：与担心术后疼痛、并发症及影响工作有关。

知识缺乏：缺乏智齿拔除术后护理知识。

潜在