发热怎样评估和护理个案.docVIP

社区获得性肺炎伴高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰3天”于2025年10月15日入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，量约每日10-15ml，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但数小时后复升。既往有高血压病史10年，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT示右肺下叶斑片状高密度影，考虑社区获得性肺炎。

二、发热评估

（一）发热程度评估

根据患者入院时体温39.2℃，结合其热型（稽留热），判断为高热（体温39.1℃-41℃）。

（二）发热原因评估

感染性因素：患者咳嗽、咳黄痰，肺部听诊闻及湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，胸部CT提示肺炎，考虑为细菌感染引起的社区获得性肺