腹内出血护理个案.docVIP

外伤性肝破裂致腹内出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸后上腹部疼痛伴头晕、心慌2小时”急诊入院。患者2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，腹部撞击方向盘，当即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。随后出现头晕、心慌、出冷汗，自觉乏力明显，由路人拨打120送入我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以上腹部为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例88%。腹部CT提示肝右叶破裂，腹腔内大量积液。

初步诊断：外伤性肝破裂，失血性休克，腹内出血。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者血压偏低，脉搏快而弱，四肢湿冷，提示循环血量不足，处于休克状态。

呼吸系统：呼吸频率加快，可能与疼痛和休克引起的缺氧有关。

消化系统：腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，腹部膨隆，压痛、反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音减弱，提示腹腔内有严重病变。

实验室检查：血红蛋白和红细胞计数降低，提示有大量失血。白细胞计数和中性粒细胞比例升高，可能与创伤后的应激反应或感染有关。

（二）心理评估

患者因突发车祸受伤，对病情不了解，