腰大肌血肿护理个案.docVIP

老年抗凝治疗并发腰大肌血肿个案护理

一、病例概况

患者基本信息：张某某，男性，78岁，退休教师，因反复腰背部疼痛伴左下肢放射痛3天于2024年10月15日入院。

既往病史：高血压病史20年，房颤病史12年，长期服用华法林抗凝治疗，INR控制在2.0-3.0之间。否认糖尿病、冠心病史。

现病史：患者3天前无明显诱因出现腰背部持续性胀痛，向左臀部及大腿后侧放射，活动时加重，休息后稍缓解。无外伤史，无发热、尿频尿急症状。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左侧股神经牵拉试验阳性。

辅助检查：

血常规：血红蛋白112g/L，白细胞计数正常。

凝血功能：INR2.8，PT26.5秒。

腰椎MRI：左侧腰大肌内见不规则T1低信号、T2高信号影，边界不清，大小约5.2×3.8×2.5cm，考虑血肿形成。

腹部CTA：未见腹主动脉瘤及血管畸形。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为持续性胀痛，伴随左下肢放射痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

神经功能评估：左下肢肌力Ⅳ级，感觉减退，足背动脉搏动正常，病理征未引出。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

实验室指标：定期监测血常规、凝血功能，动态观察血红蛋白变化及INR值。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分。

家属对疾病认知不足，担心长期卧床导致并发症。

患者为独居老人，日常活动依赖社区服务。

三、护理问题与诊断

急性疼痛：与腰大肌血肿压迫周围组织及神经有关。

焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后有关。

躯体活动障碍：与疼痛、医嘱卧床休息有关。

知识缺乏：缺乏腰大肌血肿相关疾病知识及自我护理知识。

潜在并发症：失血性休克、深静脉血栓形成、压疮、尿路感染等。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下。

患者卧床期间无并发症发生。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

患者能够逐步恢复正常活动能力。

五、护理措施

（一）疼痛管理

体位护理

协助患者采取舒适卧位，推荐仰卧位时在膝关节下方垫软枕，侧卧位时在腰背部及两腿之间放置软枕，减轻腰大肌张力。

指导患者轴线翻身，避免腰部扭转，翻身时动作轻柔，避免加重疼痛。

药物镇痛

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，每日2次，每次200mg。

疼痛剧烈时，遵医嘱给予阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片），每次100mg，每12小时一次，密切观察药物疗效及不良反应。

避免使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林等。

非药物镇痛

采用冷敷疗法：在血肿急性期（48小时内），给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血和疼痛。

48小时后改为热敷，促进血肿吸收。

指导患者进行深呼吸放松训练、渐进性肌肉松弛训练，每日2次，每次15分钟。

播放舒缓音乐，转移患者注意力，减轻疼痛感知。

（二）病情观察

生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察有无休克早期表现。

出血观察：

观察腰背部肿胀程度、皮肤颜色变化，定期测量腹围，动态评估血肿变化。

观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等全身出血倾向。

神经功能观察：每日评估下肢肌力、感觉、反射情况，观察有无神经压迫症状加重表现。

实验室指标监测：每周2次复查血常规、凝血功能，及时发现贫血及凝血功能异常。

（三）心理护理

沟通支持：护士每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。

认知干预：向患者及家属详细解释疾病发生机制、治疗方案及预后，减轻其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行正念冥想，每日1次，每次20分钟，缓解心理压力。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者护理过程，增强其安全感。

（四）体位与活动指导

卧床期间护理

保持床单位整洁干燥，使用气垫床预防压疮。

指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日3次，每次10分钟，预防深静脉血栓。

协助患者进行轴线翻身，每2小时1次，避免腰部扭曲。

渐进性活动计划

血肿稳定后（约2周），指导患者佩戴腰围逐渐坐起，每日2-3次，每次10-15分钟。

坐起无不适后，逐渐床边站立、行走，活动量循序渐进。

避免弯腰、扭转、负重等动作，恢复期约3个月。

（五）用药护理

抗凝药物管理

遵医嘱暂停华法林，改用低分子肝素桥接治疗，密切监测INR值，待血肿稳定后逐渐恢复华法林治疗。

详细告知患者药物作用、用法用量及注意事项。

镇痛药物管理

严格掌握镇痛药物的剂量、用法及不良反应，避免药物依赖。

观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、便秘等副作用。

（六）并发症预防

深静脉血栓预防：

遵医嘱使用间歇充气加压装置，每日2次，