下肢骨折术后患者的护理个案.docVIP

老年股骨颈骨折术后患者个案护理

一、患者基本情况

患者信息：王某某，女，78岁，退休教师。

主诉：在家中滑倒致右髋部疼痛、活动受限6小时。

现病史：患者于6小时前在家中卫生间不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动右下肢时疼痛加剧。无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。由家人送至我院急诊，行X线检查示“右侧股骨颈骨折（GardenIII型）”，遂以“右股骨颈骨折”收入我科。

既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，无烟酒嗜好。育有1子1女，家庭关系和睦，经济状况良好。

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。右髋部轻度肿胀，右腹股沟中点下方压痛明显，右下肢呈外旋（约45°-60°）、短缩畸形，右髋关节主动及被动活动均受限，右下肢末梢血运、感觉正常。

辅助检查：

X线：右侧股骨颈骨折，断端移位，GardenIII型。

血常规：WBC7.8×10^9/L，N65%，Hb120g/L，PLT180×10^9/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时为8分，表现为持续性锐痛，活动时加剧。

肢体功能评估：右下肢活动完全受限，肌力0级（因疼痛无法配合主动活动），肌张力正常。

营养状况评估：BMI22.5kg/m2，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。

皮肤完整性评估：全身皮肤完整，无压疮、破损。右髋部皮肤略红，无破损。

生命体征评估：体温正常，血压略高，心率、呼吸平稳。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致生活自理能力丧失，对手术效果及术后恢复存在担忧，情绪焦虑。家属对患者病情及护理知识了解不足，但能积极配合治疗。患者家庭支持系统良好。

（三）风险评估

深静脉血栓（DVT）风险评估：采用Caprini风险评估模型，患者年龄＞75岁（5分），大手术（5分），卧床＞72小时（5分），总分15分，属于极高危风险。

压疮风险评估：采用Braden评分量表，患者感知能力（4分）、潮湿（4分）、活动能力（1分）、移动能力（1分）、营养（3分）、摩擦力和剪切力（2分），总分15分，属于高危风险。

跌倒风险评估：采用Morse跌倒评估量表，患者曾跌倒（25分），超过一个医学诊断（15分），行走需要辅助（15分），总分55分，属于高风险跌倒人群。

三、护理问题

急性疼痛：与骨折创伤及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛及术后制动有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

有深静脉血栓形成的风险：与高龄、手术、卧床、血液高凝状态有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

有跌倒的风险：与下肢活动障碍、平衡能力下降有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：

术前遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid）及阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h），并观察用药效果及不良反应。

术后采用多模式镇痛：

静脉自控镇痛（PCA）：配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

口服药物：PCA停用后，过渡到口服塞来昔布胶囊200mgbid联合氨酚羟考酮片1片q6hprn。

非药物镇痛：

保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

抬高患肢（略高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀。

术后24-48小时内可给予冷敷，减轻局部充血、水肿；48小时后可给予热敷或红外线照射，促进血液循环，缓解疼痛。

疼痛评估与记录：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：

术前：保持患肢外展中立位（外展15°-30°），穿防旋鞋，防止患肢内收、外旋，避免骨折断端移位加重损伤。

术后：

人工髋关节置换术患者：保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋、屈曲＞90°。可在两腿之间放置软枕，防止患肢内收。

内固定术患者：根据手术方式及医生医嘱，早期可适当活动踝关节及股四头肌等长收缩。

康复锻炼指导：

术后早期（1-3天）：

指导患者进行踝关节主动背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，每