脑血管瘤手术后的护理个案.docVIP

脑血管瘤术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：48岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发剧烈头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时

诊断：右侧大脑中动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级Ⅲ级）

简要病史：

患者于入院当日晨起无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。家属发现其意识逐渐模糊，呼之不应，遂紧急送医。头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，进一步行脑血管造影（DSA）确诊为右侧大脑中动脉动脉瘤（大小约5mm×7mm）。

手术情况：

患者于2025年10月16日在全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术。手术过程顺利，夹闭完全，术后安返神经外科监护病房（NICU）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：术后患者呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），对疼痛刺激有反应。

生命体征：

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）

血压：145/90mmHg（略高，遵医嘱予尼莫地平持续泵入控制血压）

神经系统体征：

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。

病理征：未引出。

伤口与引流：

头部敷料：干燥，无渗血渗液。

引流管：头部留置硬膜外