脾破裂的观察护理个案.docVIP

外伤性脾破裂合并失血性休克患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及便血。随后出现头晕、面色苍白、四肢湿冷，由路人送至我院急诊。

入院查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。左侧胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白82g/L，红细胞压积25%。腹部CT提示：脾破裂（考虑为真性破裂），腹腔内大量积液。

初步诊断：1.外伤性脾破裂（真性破裂）；2.失血性休克（代偿期）。

治疗方案：急诊在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。术中见腹腔内积血约1500ml，脾脏上极可见长约5cm的破裂口，深达脾门，脾蒂血管部分撕裂。遂行脾切除术，术中输血1000ml，补液2000ml。术后转入ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

生理功能评估

循环系统：患者血压偏低，心率快，四肢湿冷，提示循环血量不足，处于休克代偿期。

呼吸系统：呼吸频率加快，可能与休克导致的缺氧有关。

消化系统：左上腹疼痛明显，伴恶心、呕吐，肠鸣音减弱，提示腹腔内出血刺激腹膜。

实验室检查：血红蛋白及红细胞压积降低，提示失血。

心理社会评估

患者因突发车祸受伤，对病情及手术预后存在恐惧和焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况。

（二）术后评估

生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时，体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。持续心电监护示窦性心律，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管引流出暗红色血性液体，量约200ml/h（术后2小时内）。

实验室检查：术后复查血常规示血红蛋白75g/L，红细胞压积23%。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分6分。

心理社会评估

患者术后仍有焦虑情绪，担心手术效果及恢复时间。

三、护理问题

体液不足：与脾破裂导致的大量失血有关。

组织灌注量改变：与失血性休克有关。

疼痛：与手术切口及腹腔内积血刺激有关。

焦虑：与担心病情及手术预后有关。

有感染的风险：与手术创伤、免疫力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

四、护理目标

患者体液平衡得到维持，生命体征平稳。

患者组织灌注良好，无休克症状。

患者疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者未发生感染等并发症。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）术前护理

补充血容量，纠正休克

立即建立两条以上静脉通路，快速输入平衡盐溶液及胶体液，如羟乙基淀粉，以扩充血容量。

遵医嘱输血，根据患者的血红蛋白及红细胞压积调整输血量。

密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，并记录。

观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等，评估休克纠正情况。

缓解疼痛

绝对卧床休息，避免随意搬动患者，以免加重出血。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5-10mg皮下注射，缓解疼痛。

心理护理

关心安慰患者，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属简要介绍病情及手术治疗的必要性，减轻其焦虑情绪。

术前准备

完善术前相关检查，如凝血功能、肝肾功能等。

备皮、备血，做好胃肠道准备（如插胃管）。

遵医嘱术前用药，如抗生素预防感染。

（二）术后护理

维持体液平衡

术后继续给予静脉补液，根据患者的血压、心率、尿量及中心静脉压调整补液速度和量。

密切观察腹腔引流管的引流情况，准确记录引流液的颜色、性质及量。若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，应及时报告医生处理。

监测血常规及生化指标，根据结果调整治疗方案。

改善组织灌注

持续心电监护，密切观察生命体征变化，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。

保持患者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

注意保暖，避免患者受凉。

观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等，评估组织灌注情况。

缓解疼痛

评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶50-100mg肌内注射，或使用镇痛泵。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散注意力，减轻疼痛感受。

心理护理

术后及时向患者及家属反馈手术情况，告知手术成功