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腰椎爆裂骨折术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20230512001

诊断：腰椎爆裂骨折（L1椎体）

手术方式：腰椎后路切开复位、椎弓根螺钉内固定术

手术日期：2023年5月15日

查房日期：2023年5月20日

查房人员：护士长、责任护士、实习护士

二、病情汇报

（一）主诉与现病史

患者因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。入院时患者腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，双下肢感觉、运动正常，大小便功能正常。X线及CT检查提示L1椎体爆裂骨折，骨块突入椎管约1/3。

（二）治疗经过

术前：完善相关检查，绝对卧床休息，给予止痛、脱水等对症治疗。

术中：在全麻下行腰椎后路切开复位、椎弓根螺钉内固定术，手术顺利，出血约300ml。

术后：

生命体征：术后返回病房，血压120/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约100ml。

疼痛管理：患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱给予止痛药物后缓解。

体位护理：术后去枕平卧6小时，之后轴线翻身，每2小时一次。

功能锻炼：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无