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康复科入院护理个案：脑卒中后偏瘫患者的早期康复介入与护理管理

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：左侧肢体活动不利伴言语含糊1周，加重2天。

现病史：患者1周前晨起时突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴言语含糊、口角歪斜，无头痛、呕吐及意识障碍，急诊于当地医院就诊，头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，予抗血小板、改善循环等药物治疗后症状稍缓解，但左侧肢体仍无法自主活动，为进一步行康复治疗转入我院康复科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。

个人史：吸烟30年，平均每日10支；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已戒烟酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg；神志清楚，精神尚可，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力：上肢1级，下肢2级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；左侧肢体肌张力稍增高，感觉减退；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质基本正常；糖化血红蛋白6.8%；头颅MRI提示右侧基底节区新鲜梗死灶，周围脑组织水肿。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧肢体偏瘫，肌力严重下降，无法完成自主翻身、坐起等动作，日常生活完全依赖他人协助。

感觉功能：左侧肢体浅感觉（痛觉、温度觉）减退，深感觉（位置觉、震动觉）基本正常，存在感觉障碍导致的安全风险。

言语功能：Broca失语，能理解他人简单指令，但表达困难，仅能说出单字或短句，沟通效率低。

吞咽功能：饮水试验Ⅱ级，偶有呛咳，需警惕误吸风险。

二便功能：目前大小便基本正常，但因肢体活动受限，如厕需他人协助。

（二）心理社会评估

患者为退休工人，性格外向，发病前生活自理能力良好，入院后因肢体瘫痪、言语障碍无法正常交流，出现明显焦虑情绪，常沉默寡言，对康复治疗信心不足；家属对患者病情及康复预期了解较少，存在担忧心理，但能积极配合治疗护理。

（三）日常生活能力评估

采用Barthel指数评分：总分15分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣0分，控制大便10分，控制小便10分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分），属于极重度依赖。

（四）风险评估

压疮风险：Braden评分8分（感觉2分、潮湿2分、活动能力1分、移动能力1分、营养2分），属于极高危。

跌倒风险：Morse跌倒评分65分（有跌倒史0分、超过一个医学诊断15分、行走需要帮助20分、静脉输液10分、步态不稳20分），属于高危。

深静脉血栓风险：Caprini评分7分（年龄≥60岁2分、脑卒中2分、卧床≥72小时3分），属于极高危。

误吸风险：饮水试验Ⅱ级，存在轻度误吸风险。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与脑卒中导致左侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

焦虑：与肢体功能障碍、担心康复效果有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体感觉减退有关。

有跌倒的风险：与肢体活动障碍、平衡能力下降有关。

有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、血液高凝状态有关。

有误吸的风险：与吞咽功能障碍有关。

（二）护理目标

短期目标（入院1-2周）：

患者能配合完成被动关节活动训练，左侧肢体关节活动度维持正常，无肌肉萎缩、关节挛缩。

能通过手势、书写等方式与医护人员简单沟通，焦虑情绪有所缓解。

皮肤完整，无压疮发生；未发生跌倒、深静脉血栓及误吸事件。

中期目标（入院3-4周）：

左侧肢体肌力提升：上肢达2级，下肢达3级，能在辅助下完成翻身、坐起动作。

能说出简单词语（如“吃”“喝”“痛”），沟通能力改善。

Barthel指数评分提升至30分以上，部分生活自理。

长期目标（出院前）：

左侧肢体肌力进一步提升，能在辅助下站立或短距离行走；Brunnstrom分期进展至上肢Ⅱ期、下肢Ⅲ期。

能进行简单对话，表达基本需求；焦虑情绪明显缓解。

Barthel指数评分提升至50分以上，生活部分自理，掌握基本康复训练方法，能配合家属进行家庭康复。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位管理：

良肢位摆放：

仰卧位：头部垫软枕，左侧肩胛下垫薄枕使肩部前伸，左上肢外展、外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左下肢髋关节稍外展、外旋，膝关节微屈，腘窝处垫软枕，足底垫足托防止足下垂。

健侧卧位：健侧肢体在下，患侧肢体在上，患侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢屈髋、屈膝，下方垫软枕支撑。

患侧卧位：患侧肢体在下，头部垫软枕，患侧肩胛前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸