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腰椎占位术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：骨科病房3床

主持人：张护士长（骨科护士长，主管护师）

参加人员：李责任护士（责任护士，护师）、王医生（管床医生，主治医师）、刘实习护士（护理实习生）、赵康复师（康复治疗师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：腰椎L4-5占位性病变（神经鞘瘤）术后

手术时间：2025年12月16日14:00-17:30

术后天数：5天

二、责任护士汇报病情

（一）现病史与手术情况

患者因“腰痛伴右下肢麻木3个月，加重1周”入院。入院时腰椎MRI提示L4-5椎管内占位，考虑神经鞘瘤。完善术前检查后，于12月16日在全麻下行“腰椎L4-5椎管内肿瘤切除术+椎板减压术”，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房，留置伤口引流管1根，尿管1根。

（二）术后病情变化

生命体征：术后第1-3天体温波动于37.5-38.2℃（吸收热），第4天起体温恢复正常（36.5-37.0℃）；血压维持在120-135/75-85mmHg；心率65-75次/分；呼吸18-20次/分。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管于术后第3天拔除（引流液总量约150ml，颜色由暗红转为淡红）。

管路情况：尿管于术后第4天拔除，患者可自主排尿，尿量正常（24小时约1500ml）。

症状改善：右下肢麻木感较术前明显减轻，但仍存在足背伸肌力减弱（肌力3级），左下肢肌力正常（肌力5级）。

饮食与睡眠：术后第1天流质饮食，第2天半流质，第3天普食，食欲尚可；睡眠质量一般，夜间偶有伤口疼痛影响睡眠。

实验室检查：术后第1天血常规示白细胞11.2×10?/L（轻度升高），第3天复查恢复正常；肝肾功能、电解质无明显异常。

三、护理评估（床旁查体）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，轮椅推入病房（因术后需限制腰部活动），对答切题，配合查体。

（二）专科查体

腰部伤口：位于L4-5棘突处，长约8cm，缝合整齐，局部无红肿、压痛，愈合良好。

下肢感觉与运动：

右下肢：大腿后侧、小腿外侧麻木感（VAS评分3分），足背伸肌力3级，跖屈肌力4级。

左下肢：感觉正常，肌力5级。

反射与病理征：双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征阴性。

体位与活动：患者可在协助下轴线翻身，佩戴腰围后可短时间坐起（每次不超过30分钟），但无法独立站立或行走。

（三）心理与社会评估

患者对术后恢复情况较为关注，担心下肢肌力无法完全恢复，存在轻度焦虑；家属陪伴良好，能积极配合护理。

四、护理问题与措施（PPIO模式）

根据患者病情，责任护士提出以下护理问题及对应措施：

护理问题

护理措施

效果评价

1.疼痛（伤口疼痛）

-评估疼痛程度（VAS评分），遵医嘱给予非甾体类镇痛药（如塞来昔布）；

-指导患者采用放松疗法（深呼吸、听音乐）；

-保持病房安静，减少刺激。

患者疼痛评分由术后第1天的5分降至第5天的2分，夜间睡眠改善。

2.有皮肤完整性受损的风险

-每2小时轴线翻身1次，避免腰部扭曲；

-保持床单位清洁干燥，使用气垫床；

-指导患者正确使用便盆，避免局部受压。

皮肤完整，无压疮发生。

3.下肢肌力减弱（右下肢）

-协助进行右下肢主动与被动运动（如踝泵运动、直腿抬高训练），每日3次，每次10-15分钟；

-指导患者进行股四头肌等长收缩训练；

-康复师介入，制定个性化康复计划。

右下肢肌力由术后第1天的2级提升至3级，主动活动范围扩大。

4.焦虑（担心预后）

-与患者及家属沟通，解释术后恢复过程，强调康复训练的重要性；

-分享成功案例，增强患者信心；

-鼓励家属给予情感支持。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与康复训练。

5.知识缺乏（术后康复知识）

-讲解术后体位要求（避免弯腰、久坐、负重）；

-示范正确的翻身、起床方法；

-发放康复手册，指导家属协助训练。

患者及家属能复述康复要点，掌握正确的活动方法。

五、讨论与分析

（一）术后常见并发症的预防

脑脊液漏：腰椎术后常见并发症之一，多因硬脊膜缝合不严密导致。护理中需注意观察伤口引流液颜色（如为清亮液体需警惕），保持伤口敷料干燥，避免腹压增高（如咳嗽时按压伤口）。本例患者引流液正常，无脑脊液漏迹象。

神经损伤加重：手术可能对神经根造成牵拉或刺激，导致下肢感觉、运动障碍加重。护理中需密切观察下肢肌力、感觉变化，发现异常及时报告医生。本例患者右下肢肌力较术前改善，提示手术效果良好。

深静脉血栓（DVT）：术后卧床患者易发生DVT，需指导患者进行踝泵运动、穿弹力袜，必要时遵医嘱使用抗凝药物。本例患者积极配合康复训练，无DVT症状。

（二）康复训练的重点

腰椎术后康复的核心是**“早期活