外伤性颅内血肿术后护理个案.docVIP

外伤性颅内血肿清除术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。头颅CT示右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约60ml，中线结构向左偏移约1cm。急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

二、护理评估

（一）术前评估

意识状态：嗜睡，呼之能应，言语模糊。

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

神经系统体征：右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

其他：无明显活动性出血，无呼吸困难。

（二）术后评估

意识状态：术后麻醉未醒，GCS评分6分（E1V1M4）。

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔直径均为2mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。

伤口情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：头部引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

三、护理问题

意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织、脑水肿有关。

有颅内压增高的危险：与术后脑水肿、颅内出血有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍有关。

营养失调：低于机体