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脑积水分流术术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：神经外科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

住院号：NS202512003

诊断：交通性脑积水（特发性）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：脑室-腹腔分流术（V-P分流术）

主查护士：李护士（N3级）

参加人员：责任护士、实习护士、护士长

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“渐进性头痛伴行走不稳3个月”入院。入院时神志清楚，精神差，自诉头痛呈持续性胀痛，以额部为主，站立及行走时加重，平卧休息后稍缓解。伴有记忆力减退，近事遗忘明显，行走步态不稳，呈“宽基底步态”，偶有尿失禁。头颅MRI示：脑室系统明显扩大，以侧脑室额角、颞角及第三脑室为著，脑实质受压变薄，脑沟、脑裂增宽，符合“交通性脑积水”表现。

（二）术后情况

患者于12月20日在全麻下行“脑室-腹腔分流术”，术中顺利置入分流管，腹腔端置于肝膈面。术后返回病房时神志清楚，GCS评分15分，生命体征平稳：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。头部敷料干燥，无渗血渗液。腹部切口敷料干燥。术后遵医嘱予心电监护、吸氧、脱水、预防感染、营养神经等治疗。

术后第1天：患者诉头部切口疼痛，NRS评分3分，无恶心呕吐。生命体征平稳。头部及腹部切口敷料干燥。复查头颅CT示：脑室较术前有所缩小，分流管位置良好，未见颅内出血。遵医嘱停心电监护及吸氧，可床上活动。

术后第2天：患者未诉明显头痛，精神状态较前好转，可自行进食流质饮食。生命体征平稳。腹部稍感不适，无腹胀、腹痛、恶心呕吐。切口换药，见切口愈合良好，无红肿渗液。

术后第3天（今日）：患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。生命体征：T36.6℃，P72次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。可床边站立及短距离行走，步态较前稳。无头痛、恶心呕吐，无发热、腹痛、腹胀等不适。头部及腹部切口敷料干燥。已排气排便，进食半流质饮食。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：神志清楚，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。行走步态较前改善，但仍需辅助。

生命体征：平稳，无发热。

切口情况：头部枕角及腹部剑突下切口均愈合良好，无红肿、渗液、压痛。

管道情况：无留置管道。

饮食与营养：食欲可，进食半流质饮食，无呛咳。

排泄：大小便正常，无尿失禁。

活动与休息：睡眠良好，可床边活动及短距离行走。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病及手术有一定了解，情绪稳定，能积极配合治疗护理。家属支持系统良好。

（三）护理问题及措施（重点回顾）

护理问题

护理措施

效果评价

1.疼痛：与手术创伤有关。

-评估疼痛程度、性质、部位。

-遵医嘱予止痛药物。

-提供安静舒适的环境，指导放松技巧。

患者疼痛缓解，NRS评分0-1分。

2.有颅内压增高的风险：与手术创伤、分流管堵塞或压力不当有关。

-严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。

-观察有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现。

-遵医嘱使用脱水剂。

-避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。

患者未出现颅内压增高表现。

3.有感染的风险：与手术创伤、置入分流管有关。

-严格无菌操作，保持切口敷料清洁干燥。

-遵医嘱使用抗生素。

-观察体温变化及切口情况。

-指导患者注意个人卫生。

患者体温正常，切口愈合良好，无感染迹象。

4.有分流管堵塞的风险：与脑脊液蛋白含量高、脉络丛包裹、腹腔端移位等有关。

-观察患者症状有无改善或加重（如头痛、呕吐、意识改变、步态不稳等）。

-避免按压分流泵，指导患者避免剧烈活动及突然改变体位。

-定期按压分流泵（遵医嘱）。

目前未发现分流管堵塞迹象，症状改善。

5.知识缺乏：缺乏疾病康复及分流管自我护理知识。

-讲解疾病相关知识、手术效果及注意事项。

-指导分流管自我观察及护理方法。

-指导康复训练方法。

患者及家属表示理解并掌握。

四、讨论与指导（主查护士）

（一）目前护理重点

病情观察：

神经系统症状：是重中之重。需密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其注意有无头痛、呕吐、视力模糊、行走不稳、尿失禁等症状的复发或加重，这往往提示分流管功能障碍（如堵塞、压力不合适）或颅内压再次升高。

体温变化：持续监测体温，警惕颅内感染或腹腔感染。若出现发热，需及时报告医生，进行脑脊液、血液或腹部超声等检查。

腹部情况：观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等情况，警惕分流管腹腔端移位、包裹或引起肠梗阻。

切口护理：

继续保持头部及腹部切口敷料清洁干燥，观察有无红肿、渗液。

指导患者避免抓挠切口。

分流管的护