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十二指肠溃疡穿孔修补术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发上腹部剧烈疼痛6小时，伴恶心、呕吐。

现病史：患者6小时前无明显诱因出现上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。发病以来，精神差，未进食水，小便正常，无排气排便。

既往史：有“十二指肠溃疡”病史5年，未规律服药治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：

体温：38.2℃

脉搏：110次/分

呼吸：22次/分

血压：90/60mmHg

腹部：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%。

腹部立位平片：膈下游离气体。

腹部CT：腹腔游离气体，十二指肠球部前壁可见小穿孔。

诊断：十二指肠溃疡穿孔。

治疗方案：急诊在全麻下行十二指肠溃疡穿孔修补术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。

意识状态：麻醉未清醒，处于嗜睡状态，呼之能应。

伤口情况：腹部正中切口，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流情况：留置胃管一根，引流出少量咖啡色液体；留置腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：患者诉伤口疼痛，VAS评分6分。

营养状况：患者术前因疼痛进食差，术后禁食水，营养状况中等。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术治疗，对疾病预后及术后恢复存在担忧，情绪紧张、焦虑。患者为建筑工人，家庭经济状况一般，担心治疗费用问题。

三、术后护理问题及护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

体温过高：与手术创伤、腹腔感染有关。

体液不足：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流有关。

焦虑：与疾病预后及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动等康复知识。

（二）护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

患者体温恢复正常，无发热。

患者体液平衡得到维持，生命体征平稳。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每2小时评估患者疼痛程度，使用VAS评分法。

药物止痛：遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，必要时4-6小时重复一次。

非药物止痛：指导患者取半卧位，减轻腹部张力；为患者提供安静、舒适的环境，减少刺激；通过与患者聊天、听音乐等方式分散其注意力。

（二）体温护理

监测体温：术后每4小时测量体温一次，直至体温恢复正常3天。

物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施。

药物降温：体温超过39℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或复方氨基比林注射液肌内注射。

补充水分：鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。

（三）体液管理

严格记录出入量：准确记录患者24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量等。

静脉补液：根据患者出入量及生化检查结果，遵医嘱及时补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察病情变化：密切观察患者生命体征、皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估患者体液平衡情况。

（四）管道护理

胃管护理：

妥善固定胃管，防止脱出。

保持胃管通畅，定时冲洗胃管，每次冲洗量不超过20ml，冲洗液为生理盐水。

观察引流液的颜色、性质及量，如发现引流液颜色异常或量突然增多，及时报告医生。

每日口腔护理2次，保持口腔清洁。

腹腔引流管护理：

妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受压、脱出。

保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止堵塞。

观察引流液的颜色、性质及量，如发现引流液颜色鲜红、量突然增多，及时报告医生。

每日更换引流袋，严格无菌操作。

（五）心理护理

沟通交流：术后多与患者沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予心理支持。

解释说明：向患者及家属详细解释疾病的治疗过程、术后恢复情况及注意事项，减轻其焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的担忧和恐惧，给予针对性的心理疏导。

（六）康复指导

饮食指导：

术后禁食水，待胃肠功能恢复（肛门排气）后，可拔除胃管，开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

指导患者进食易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性食物，避免暴饮暴食。

活动指导：

术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，促进胃肠功能恢复，防止下肢深静脉血栓形成。

术后第2天可协助患者下床活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。

用药指导：

指导患者遵医嘱服用药物，如质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等，不可自行停药或增减药量。

告知患者药物的作