胸痛相关护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油片后症状无缓解。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8-10mmol/L。否认吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml。血常规：白细胞12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。血生化：血糖12.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐85μmol/L。血气分析：pH7.35，PaO285mmHg，PaCO235mmHg，BE-3mmol/L。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）心功能Killip分级Ⅲ级心源性休克；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者血压85/50mmHg，脉搏110次/分，四肢湿冷，提示心源性休克，组织灌注不足。

呼吸系统：呼吸22次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，目前无肺水肿表现，但需警惕病情进展。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，无头痛、头晕等症状。

消化系统：腹软，无压痛及反跳痛，食欲差。

泌尿系统：尿量减少，约30ml/h，提示肾灌注不足。

疼痛：胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分。

（二）心理评估

患者因突发胸痛、病情危重，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。

（三）社会评估

患者家属对疾病认知不足，经济负担较重。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

组织灌注不足：与心源性休克导致有效循环血量减少有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识不了解有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、肺部感染、深静脉血栓形成等。

四、护理目标

患者胸痛缓解，NRS评分≤3分。

患者组织灌注改善，血压维持在90/60mmHg以上，尿量≥50ml/h，四肢温暖。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理方法。

患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视。协助患者取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免用力。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或静脉注射，必要时可重复使用。吗啡不仅能止痛，还能减轻焦虑和呼吸困难。注意观察药物疗效和不良反应，如呼吸抑制、低血压等。

吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），改善心肌缺氧，缓解疼痛。

心理护理：关心安慰患者，鼓励其表达内心感受，给予心理支持，减轻焦虑情绪，从而缓解疼痛。

（二）组织灌注不足的护理

严密监测生命体征：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录1次。如出现心律失常、血压下降等情况，及时报告医生处理。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注血管活性药物等。保持静脉通路通畅，避免药物外渗。

补充血容量：遵医嘱快速输注生理盐水或平衡液，以扩充血容量。根据血压、心率、尿量等情况调整输液速度，避免输液过快导致肺水肿。

应用血管活性药物：遵医嘱给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，以升高血压，改善组织灌注。使用输液泵精确控制药物剂量，密切观察药物疗效和不良反应，如血压波动、心律失常等。

纠正酸中毒：遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒，改善心肌收缩力。

保护肾功能：密切观察尿量变化，记录24小时出入量。如尿量30ml/h，及时报告医生处理。遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米，减轻心脏负荷，改善肾功能。

（三）焦虑/恐惧的护理

心理支持：护士应多与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予关心和安慰。向患者及家属解释病情和治疗方案，让其了解疾病的严重性和治疗的必要性，增强信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。可适当播放轻柔的音乐，缓解患者紧张情绪。

家属配合