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腹股沟疝无张力修补术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

诊断：右侧腹股沟斜疝

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧腹股沟疝无张力修补术（Lichtenstein术式）

麻醉方式：硬膜外麻醉

简要病史：

患者因“发现右侧腹股沟区可复性包块3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现右侧腹股沟区包块，约鸡蛋大小，站立或行走时明显，平卧后可自行回纳，无疼痛、恶心呕吐等不适，未予重视。1周前包块增大至拳头大小，平卧后不易回纳，伴局部坠胀感，遂来我院就诊。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前评估：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

专科检查：右侧腹股沟区可见一约8cm×6cm大小包块，质软，无压痛，边界清，可回纳腹腔，回纳后压迫内环口，嘱患者站立并咳嗽，包块不再突出。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等检查均未见明显异常。胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常。

术后情况：

患者于2025年12月20日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟疝无张力修补术，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，神志清楚，生命体征平稳。伤口敷料干燥，无渗血渗液。留置导尿管通畅，尿液清亮，量约300ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：术后第1天（12月21日）体温37.2℃，术后第2天（12月22日）体温36.8℃，术后第3天（12月23日）体温36.5℃。

脉搏：术后第1天75次/分，术后第2天72次/分，术后第3天70次/分。

呼吸：术后第1天18次/分，术后第2天17次/分，术后第3天16次/分。

血压：术后第1天125/75mmHg，术后第2天120/70mmHg，术后第3天115/65mmHg。

伤口情况：

位置：右侧腹股沟区。

外观：伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分（轻度疼痛），可忍受，未影响睡眠。

管道情况：

导尿管：术后第1天拔除导尿管，患者自行排尿通畅，尿液清亮，无尿频、尿急、尿痛等不适。

静脉输液管：术后第1天静脉输注抗生素（头孢呋辛钠）、止血药（氨甲环酸）等药物，术后第2天停止静脉输液。

饮食情况：

术后第1天：禁食6小时后，给予流质饮食（米汤、菜汤等），患者无恶心、呕吐等不适。

术后第2天：给予半流质饮食（粥、烂面条等），患者食欲尚可，进食量约为平时的1/2。

术后第3天：给予普食，患者食欲逐渐恢复，进食量约为平时的2/3。

活动情况：

术后第1天：卧床休息，可在床上翻身、活动四肢。

术后第2天：可下床在床边活动，活动时间约10分钟，无头晕、乏力等不适。

术后第3天：可在病房内缓慢行走，活动时间约20分钟，无明显不适。

（二）心理评估

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，能积极配合治疗和护理。但对术后康复知识了解较少，存在一定的焦虑情绪，担心伤口愈合不良、复发等问题。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能给予心理支持和生活护理。患者经济状况良好，能承担医疗费用。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者伤口疼痛减轻或消失，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛：密切观察患者伤口疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，及时记录。

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如平卧位或半卧位，避免压迫伤口。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效和不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、聊天等分散注意力的方法，缓解疼痛。

护理效果：术后第3天患者伤口疼痛明显减轻，VAS评分1分，无明显不适。

（二）焦虑：与对术后康复知识缺乏了解有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能正确认识术后康复知识。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受和需求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细讲解术后康复知识，包括伤口护理、饮食指导、活动指导、并发症预防等内容，解答患者的疑问。

榜样示范：邀请同病房术后康复良好的患者分享经验，增强患者的信心。

护理效果：术后第3天患者焦虑情绪明显减轻，能主动向护士咨询康复知识，对术后康复充满信心。

（三）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理目标：患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。

护理措施：

口头讲解：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解术后康复知识，如伤口护理的方法、饮食的注意事项、活动的时间和强度等。

书面指导：发放术后康复知识手册，让患者及家属随时查阅。

示范操作：指导患者及