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癌症患者术后伤口护理专项查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：肿瘤外科一病区护士站及3床病房

查房对象：3床患者李建国（化名）

患者诊断：胃癌（T2N1M0）术后第5天

主查人：张护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士刘护士、实习护士小王、轮转护士小赵

查房目的：

评估患者术后伤口愈合情况，识别潜在感染风险。

规范术后伤口护理操作流程，统一护理标准。

强化医护协作，优化患者营养支持与康复指导方案。

二、患者病情与伤口情况汇报（责任护士刘护士）

（一）患者基本病情

患者男性，62岁，因“上腹部隐痛3个月，加重1周”入院，胃镜活检确诊为胃腺癌。于12月14日在全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术（D2淋巴结清扫），手术时长约3.5小时，术中出血约150ml，未输血。术后予禁食、胃肠减压、抑酸、补液、抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠）等治疗。

术后第1天：患者神志清，生命体征平稳，伤口敷料干燥，胃肠减压引流出墨绿色胃液约200ml。

术后第3天：肛门排气，拔除胃肠减压管，开始流质饮食（米汤50ml/次，每日4次）。

术后第5天：患者精神状态良好，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。今日主诉“伤口处有轻微牵拉感，无明显疼痛”，已过渡至半流质饮食（粥、蛋羹）。

（二）伤口情况详细评估

患者腹部有5个腹腔镜手术切口，具体情况如下：

脐部切口：长约1.5cm，为手术观察孔，采用可吸收线皮内缝合，伤口边缘对合整齐，无红肿、渗液，局部皮肤温度正常。

左上腹切口：长约1cm，为操作孔，缝合方式同脐部，伤口干燥，无硬结。

右上腹切口：长约1cm，操作孔，愈合良好，无异常分泌物。

左下腹切口：长约0.5cm，操作孔，敷料清洁。

右下腹切口：长约0.5cm，操作孔，愈合佳。

引流管情况：术后留置腹腔引流管1根（右下腹），今日引流出淡红色液体约30ml，较昨日（50ml）明显减少，引流管通畅，固定妥善。

实验室指标：血常规示白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常范围＜10mg/L，轻度升高）。

三、伤口护理问题分析与讨论

（一）现存护理问题

伤口愈合延迟风险：患者为老年男性，术前存在轻度贫血（Hb112g/L），术后营养摄入不足（半流质饮食每日热量约800kcal），可能影响胶原蛋白合成与伤口修复。

感染风险：虽然目前伤口无红肿渗液，但腹腔镜手术仍存在穿刺孔感染可能（发生率约1-3%），需警惕局部红肿、疼痛加剧或体温升高等感染征象。

患者自我护理知识缺乏：患者及家属对“术后伤口何时可碰水”“如何观察异常情况”等问题认知不足，出院后可能因护理不当导致伤口裂开或感染。

（二）潜在风险因素讨论

张护士长提出：“癌症患者术后伤口护理需特别关注全身状况与局部伤口的联动。李建国先生术前有20年吸烟史，吸烟会导致血管收缩，减少伤口局部血流，影响愈合；此外，术后早期活动不足也可能增加深静脉血栓风险，间接影响伤口血供。”

刘护士补充：“患者昨日开始自行下床活动，但因担心伤口裂开，活动量较小（每日仅下床2次，每次5分钟）。需指导其循序渐进增加活动量，如床边站立→缓慢行走→室内活动，促进血液循环。”

实习护士小王提问：“患者CRP轻度升高，是否提示感染？”

张护士长解答：“术后3-5天CRP轻度升高多为手术创伤后的正常炎症反应，若CRP持续升高或伴随白细胞计数增加、体温升高，才需考虑感染。目前患者生命体征平稳，伤口无异常，暂不考虑感染，需每日监测指标变化。”

四、护理措施与操作规范

（一）伤口局部护理规范

敷料更换：

腹腔镜切口敷料每3天更换1次，若渗液较多则随时更换。

更换时严格执行无菌操作：戴无菌手套，用0.9%生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围皮肤（避免触碰切口），待干后覆盖无菌纱布或透明敷贴。

注意：透明敷贴透气性较差，若患者出汗较多，建议改用无菌纱布，防止局部潮湿滋生细菌。

引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日挤压引流管2-3次（从近心端向远心端挤压）。

观察引流液的颜色、性质、量：正常情况下，腹腔引流液术后第1天为暗红色，逐渐转为淡红色，术后7-10天引流量＜10ml/d可考虑拔管。

引流管周围皮肤护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒引流管出口处，覆盖无菌纱布。

疼痛管理：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS），患者目前疼痛评分为1分（0-10分），无需使用止痛药。

若疼痛加剧（NRS≥4分），可遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），并观察用药效果。

（二）全身支持护理措施

营养支持：

目标：每日热量摄入达25-30kcal/kg（患者体重60kg，需150