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开腹术后疼痛护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴恶心呕吐3天”于2025年12月20日入院。入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。无药物过敏史，无手术史。

手术情况

患者于2025年12月22日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术中转为开腹胆囊切除术，手术时长约120分钟，术中出血约50ml，留置腹腔引流管1根，术后安返病房。

术后病情

术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。主诉切口疼痛剧烈，影响睡眠及情绪，疼痛评分（NRS）为8分，呈持续性胀痛，活动时加剧。腹腔引流管引出淡红色液体约30ml，色泽正常，无异味。患者因疼痛拒绝翻身及下床活动，食欲差，未排气排便。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、心率、血压均在正常范围，但呼吸稍浅促，可能与疼痛导致的呼吸受限有关。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者自评8分；疼痛性质为持续性胀痛，位于右上腹切口处，疼痛范围约10cm×8cm，体位改变、咳嗽或深呼吸时疼痛加剧，无放射痛。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结，缝线在位。

引流管情况：腹腔引流管通畅，引流液颜色、量正常，固定良好，无扭曲、脱落。

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