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开颅手术后肺炎护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年12月10日入院。入院诊断为“左侧基底节区脑出血”，于当日急诊在全麻下行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转入神经外科ICU监护治疗。

（二）现病史

患者术后第3天拔除气管插管，神志呈嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5），右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。术后第5天，患者出现发热，体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠状，不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。急查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%；胸部CT提示双肺下叶炎症。临床诊断为“开颅手术后肺炎”。

（三）治疗经过

抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素（哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时静脉滴注）。

对症支持治疗：给予氨溴索30mg，每日3次静脉滴注祛痰；布洛芬混悬液口服退热；持续低流量吸氧（2L/min）改善氧合。

护理干预：加强呼吸道管理，包括体位引流、胸部物理治疗、气道湿化等。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：呼吸频率22次/分，节律尚齐，SpO?92%（吸氧状态下）。双肺可闻及散在湿啰音，以双肺下叶为主。痰液黏稠，量约50ml/d，不易咳出。

神经系统：神志嗜睡，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，直