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脑卒中术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：神经外科病房3床

患者信息：患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，诊断为左侧基底节区脑出血，于2025年12月20日在全麻下行“左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后第4天。

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、康复师

二、主管护士汇报病史

患者因突发右侧肢体无力伴言语不清入院，头颅CT示左侧基底节区血肿约30ml，中线结构右移。急诊行开颅血肿清除术，术后转入ICU监护，第2天拔除气管插管，第3天转回普通病房。目前患者神志清楚，GCS评分15分，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，言语欠流利，可简单对答。留置尿管通畅，尿液清，24小时尿量约1800ml。胃管已拔除，可经口进食流质饮食，无呛咳。术后切口敷料干燥，无渗血渗液，骨窗张力不高。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）神经系统评估

意识状态：清醒，定向力正常。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。

肌张力：右侧肢体肌张力稍高，左侧正常。

病理征：右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

言语功能：运动性失语，可理解简单指令，表达困难。

（三）专科护理评