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继发感染的护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

2型糖尿病（血糖控制不佳）

糖尿病足（右足第1、2趾坏疽）

右足蜂窝织炎（继发感染）

高血压病3级（极高危）

既往史：

糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍，血糖控制不稳定（空腹血糖波动于8-12mmol/L）。

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。

无药物过敏史，无手术史。

个人史：

吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年。

饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

饮食不规律，喜食高糖、高脂食物。

二、病情发展

患者因“右足疼痛、红肿伴发热3天”入院。3天前无明显诱因出现右足第1、2趾红肿、疼痛，自行涂抹“红花油”后症状无缓解，逐渐出现右足背及足底弥漫性红肿，伴发热，体温最高达38.8℃，遂来我院就诊。

入院查体：

T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。

右足明显肿胀，皮肤温度升高，第1、2趾呈紫黑色，触痛明显，足背动脉搏动减弱，趾端感觉减退。

实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）88.2%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

血糖：空腹血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。

血培养：待回报。

足部X线片：未见明显骨质破坏。

诊疗经过：

入院后立即给予胰岛素泵控制血糖，目标血糖4.4-7.8mmol/L。

经验性应用头孢哌酮舒巴坦钠（3g，q8h）抗感染治疗。

局部清创：清除右足第1、2趾坏死组织，用生理盐水、双氧水、碘伏交替冲洗创面，放置引流条。

完善足部MRI检查，提示右足软组织感染，未见骨髓炎征象。

病情变化：

入院第3天，患者体温降至37.5℃，右足红肿范围缩小，疼痛有所缓解，但创面仍有少量脓性分泌物。

入院第5天，血培养结果回报：金黄色葡萄球菌（MRSA阴性），根据药敏结果调整抗生素为万古霉素（1g，q12h）。

入院第7天，患者右足创面肉芽组织开始生长，红肿基本消退，体温恢复正常，复查血常规：WBC8.2×10?/L，NEUT%65.3%，CRP15mg/L。

入院第14天，右足创面愈合良好，足背动脉搏动恢复正常，趾端感觉有所改善，血糖控制稳定，予以出院。

三、护理评估

（一）生理评估

感染情况：

局部：创面红肿、疼痛、分泌物情况，肉芽组织生长情况。

全身：体温、血常规、炎症指标变化。

血糖控制：

空腹及餐后血糖水平，胰岛素用量及调整情况。

循环功能：

足背动脉搏动、趾端温度、感觉情况。

营养状况：

体重、白蛋白水平，饮食摄入情况。

（二）心理-社会评估

心理状态：

患者因糖尿病足及感染产生焦虑、恐惧情绪，担心截肢风险。

家庭支持：

家属对疾病认知不足，对治疗费用存在担忧。

自我管理能力：

患者对糖尿病及足部护理知识缺乏，饮食、用药依从性差。

（三）护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

体温过高：与细菌感染有关。

疼痛：与局部炎症、组织缺血坏死有关。

皮肤完整性受损：与糖尿病足、感染、清创有关。

血糖过高：与胰岛素分泌不足、感染应激有关。

焦虑：与担心疾病预后、截肢风险有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及护理知识。

四、护理措施

（一）体温过高的护理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状。

降温措施：

体温＞38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温，避免使用酒精擦浴（因患者末梢循环差）。

遵医嘱应用退热药物（如布洛芬），观察用药效果及不良反应。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量＞2000ml，必要时静脉补液。

环境管理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

（二）疼痛的护理

疼痛评估：使用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间。

体位护理：抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）或阿片类药物（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）、转移注意力等方法缓解疼痛。

（三）皮肤完整性受损的护理

创面护理：

严格无菌操作，每日换药1次。换药前用生理盐水、双氧水、碘伏交替冲洗创面，清除坏死组织及分泌物。

根据创面情况选择合适的敷料：如创面有脓性分泌物，使用湿性愈合敷料（如泡沫敷料）吸收渗液；如创面肉芽组织生长良好，使用水胶体敷料促进愈合。

观察创面颜色、气味、分泌物量及肉芽组织生长情况，及时调整护理方案。

患肢护理：

保持患肢清洁、干燥，避免受压、摩擦。

指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免赤脚行走。

预防压疮：定时翻身（