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唇裂伤术后护理查房

一、查房核心流程

本次查房由护士长张XX主持，参与人员包括责任护士李XX、轮转护士王XX、实习护士赵XX。查房时间为2025年12月24日10:00，地点为口腔科病房3床床旁及护士站。流程如下：

责任护士汇报患者术后病情及护理执行情况；

床旁评估患者伤口、生命体征及舒适度；

团队讨论护理问题及优化措施；

护士长总结并强调重点护理要点；

对低年资护士进行术后护理知识提问与指导。

二、患者基本情况

（一）一般资料

姓名：刘XX

性别：男

年龄：32岁

床号：3床

住院号：2025120036

诊断：上唇裂伤（右侧，长度约2.5cm，深及肌层）；面部软组织挫伤

手术时间：2025年12月22日14:30-15:15

手术方式：上唇裂伤清创缝合术（可吸收线分层缝合，皮肤层用6-0prolene线间断缝合）

（二）病情摘要

患者因2025年12月22日工作时被玻璃划伤上唇，当即出现伤口出血、疼痛，无头晕、呕吐或意识障碍，急诊入院后完善术前检查（血常规、凝血功能、传染病筛查均正常），于当日下午在局部麻醉下行清创缝合术。术后返回病房，予预防感染、止痛、伤口护理等措施。

三、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃（术后连续3天无发热，提示无感染迹象）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/75mmHg

血氧饱和度：99%（鼻导管吸氧2L/min，术后第2天已停氧）

（二）伤口局部评估

伤口外观：上唇右侧伤口对合整齐，皮肤缝线无松脱、渗血，周围轻度肿胀（较术后第1天明显消退），无明显红、热及脓性分泌物；唇红缘对齐良好，未出现畸形或错位。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉进食时疼痛3分，静息时1分（术后第1天静息痛4分，经口服布洛芬缓释胶囊后缓解）。

伤口引流：无引流管，仅在术后24小时内覆盖无菌纱布，目前暴露伤口保持干燥。

（三）全身状况评估

饮食：术后第1天予冷流质饮食（如冰牛奶、米汤），第2天过渡至温凉半流质（如稀粥、蒸蛋羹），今日可进食软食（如烂面条），但仍避免咀嚼过硬、过热食物。

口腔卫生：能配合使用复方氯己定含漱液（稀释后）饭后含漱，口腔黏膜无溃疡或异味。

心理状态：患者因担心伤口留疤影响外观，存在轻度焦虑，经责任护士解释术后抗瘢痕护理措施后情绪缓解。

睡眠：夜间睡眠6-7小时，无明显入睡困难。

四、护理问题与措施

根据评估结果，目前存在3项主要护理问题，对应的护理措施及效果如下：

护理问题

护理措施

效果评价

1.疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关

-遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h（术后48小时内）；

-指导患者进食温凉流质/半流质，避免刺激伤口；

-转移注意力（如听音乐、看视频）缓解疼痛。

患者疼痛评分从术后第1天4分降至目前1-3分，能耐受日常活动。

2.有感染的风险：与伤口暴露、口腔细菌定植有关

-每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，保持干燥；

-指导患者饭后用稀释复方氯己定含漱液含漱（每次10-15秒）；

-观察伤口有无红、肿、热、痛及分泌物，监测体温变化；

-遵医嘱予头孢呋辛酯片0.25gpobid（术前30分钟首剂，术后连用3天）。

术后3天体温正常，伤口无脓性分泌物，感染风险降低。

3.焦虑：与担心伤口愈合后外观影响社交有关

-向患者解释唇裂伤缝合技术（分层对齐、细针细线）及术后抗瘢痕措施（如拆线后使用硅酮凝胶）；

-展示类似病例术后恢复图片，增强信心；

-鼓励患者表达担忧，及时给予心理支持。

患者焦虑情绪缓解，能主动询问术后护理细节，配合度提高。

4.知识缺乏：缺乏术后饮食、伤口护理及抗瘢痕知识

-发放《唇裂伤术后护理手册》，一对一讲解饮食禁忌（如忌辛辣、硬食、过热食物）；

-示范伤口清洁方法及含漱液使用步骤；

-告知拆线时间（术后7天）及拆线后抗瘢痕护理（硅酮凝胶涂抹bid，持续3-6个月）。

患者能复述饮食注意事项及口腔护理方法，掌握抗瘢痕护理要点。

五、健康教育要点

针对患者出院后的自我护理需求，责任护士进行了详细的健康教育，重点包括：

（一）伤口护理

保持清洁：出院后继续用生理盐水清洁伤口周围，避免用手触摸或搔抓伤口；若伤口出现少量渗血，可用无菌棉签轻轻按压止血，如渗血较多及时就医。

拆线注意事项：术后7天返院拆线（皮肤层为不可吸收线），拆线后24小时内避免伤口沾水。

抗瘢痕护理：拆线后3天开始涂抹硅酮凝胶（如舒痕），薄涂一层覆盖伤口，每日2次，持续3-6个月；避免阳光直射伤口，外出可戴口罩遮挡。

（二）饮食指导

术后1个月内避免进食辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜）及过硬食物（如坚果、骨头），以防牵拉伤口或刺激瘢痕增生。

多摄入富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）和维生素C（如橙子、猕猴桃）的食物，促进伤口愈合。