左肾扩张积水护理个案.docVIP

左肾扩张积水护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250618001

入院时间：2025年6月18日

入院诊断：左肾扩张积水（中度）、左侧输尿管结石（直径约1.2cm）、慢性肾功能不全（代偿期）

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

个人史：长期从事办公室工作，久坐少动，饮水习惯不佳（日均饮水约800ml），喜食高盐、高脂食物，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于入院前1周无明显诱因出现左侧腰背部持续性钝痛，伴阵发性加剧，疼痛可放射至下腹部及腹股沟区，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等症状。自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解，但症状反复。入院前2天疼痛加重，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无发热。遂至我院急诊就诊，查泌尿系超声提示：左肾集合系统分离约3.5cm，左侧输尿管上段扩张，内可见一强回声光团，大小约1.2cm×0.8cm，后方伴声影；肾功能检查示：血肌酐112μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值208-428μmol/L）；尿常规示：红细胞（++），白细胞（-）。急诊以“左肾积水、左侧输尿管结石