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腰穿术后常规护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，45岁，因“反复头痛伴呕吐3天”入院，诊断为“病毒性脑膜炎”。入院后完善相关检查，于今日上午9:00在局麻下行腰椎穿刺术（腰穿），术中顺利抽取脑脊液5ml送检，术后返回病房。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、意识障碍。入院后查头颅CT未见明显异常，脑脊液检查提示白细胞计数轻度升高，蛋白定量正常，糖及氯化物正常，考虑病毒性脑膜炎。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

生命体征：

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，意识清楚，精神状态良好。

二、护理评估

（一）术后即刻评估

穿刺部位：

穿刺点位于L3-L4间隙，局部皮肤无渗血、渗液，敷料干燥固定。

患者诉穿刺部位轻微酸胀感，无剧烈疼痛。

体位：

术后严格卧床休息，去枕平卧6小时，头部抬高0°，躯干保持水平。

患者配合度良好，未自行改变体位。

神经系统症状：

头痛：术后1小时诉头痛较术前减轻，VAS评分3分（术前5分），无恶心、呕吐。

意识：清醒，对答切题，定向力正常。

肢体活动：四肢肌力5级，肌张力正常，无麻木、刺痛感。

生命体征：

术后30分钟、1小时、2小时监测生命体征，均在正常范围。

（二）术后2小时评估

穿刺部位：

敷料仍干燥