脑震荡受伤危险护理个案.docVIP

脑震荡合并迟发性颅内血肿风险患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：28岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸后头痛、头晕伴短暂意识丧失1小时。

现病史：患者于入院前1小时骑电动车与汽车相撞，头部着地，当即出现意识丧失，持续约3-5分钟后自行清醒，醒后自觉头痛、头晕明显，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无肢体抽搐及大小便失禁。由急救车送入我院急诊科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

神经系统查体：神志清楚，精神萎靡，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

专科检查：头部右侧颞顶部可见约3cm×4cm头皮血肿，局部压痛明显，无头皮裂伤。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：右侧颞顶部头皮血肿，颅内未见明显出血灶及骨折线。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

二、护理评估

（一）健康史评估

受伤机制：患者为车祸导致头部直接撞击，属于减速性损伤，是脑震荡及迟发性颅内血肿的常见诱因。

受伤后的表现：存在短暂意识丧失及逆行性遗忘，符合脑震荡的典型表现。

既往健康状况：患者年轻，既往体健，无基础疾病，身体机能较好，对疾病的恢复有一定积极作用，但也可能因年轻而对自身病情重视不足。

（二）身体评估

神经系统功能：入院时GCS评分15分，神经系统检查无明显阳性体征，但需警惕病情变化。

头部情况：右侧颞顶部头皮血肿，局部组织肿胀、疼痛。

生命体征：生命体征平稳，但需动态监测，尤其是血压和瞳孔的变化。

（三）心理社会评估

心理状态：患者因突发车祸受伤，担心自身病情及预后，出现焦虑、紧张情绪。

社会支持系统：患者有家属陪伴，家属对患者的病情较为关心，能提供一定的心理支持，但对脑震荡及迟发性颅内血肿的相关知识了解不足。

（四）风险评估

颅内压增高风险：脑震荡后可能出现脑组织水肿，导致颅内压增高。

迟发性颅内血肿风险：患者有头部外伤史，虽然入院时头颅CT未见明显出血灶，但仍存在迟发性颅内血肿的风险，尤其是在受伤后24-72小时内。

头痛、头晕等症状导致的意外伤害风险：患者头痛、头晕明显，可能在活动时发生跌倒等意外伤害。

三、护理诊断

急性疼痛：与头部外伤导致的头皮血肿及脑组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

有受伤的危险：与头痛、头晕导致的身体平衡能力下降有关。

潜在并发症：颅内压增高、迟发性颅内血肿。

四、护理目标

患者头痛、头晕症状明显缓解或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。

患者未发生颅内压增高、迟发性颅内血肿等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）病情观察

意识状态：每1-2小时观察患者意识状态，通过呼唤患者姓名、提问简单问题等方式判断意识是否清晰，如发现患者嗜睡、烦躁不安或意识模糊，及时报告医生。

生命体征监测：持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录1次。重点关注血压变化，如出现血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢等颅内压增高的“两慢一高”表现，立即报告医生。

瞳孔观察：每1-2小时观察患者瞳孔大小、形状及对光反射，如发现双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，需立即通知医生进行抢救。

症状观察：密切观察患者头痛、头晕、恶心、呕吐等症状的变化情况。如头痛加剧、呕吐频繁且呈喷射性，提示颅内压增高，及时报告医生。

（二）体位护理

患者卧床休息时，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

告知患者避免突然改变体位，如起床、翻身时动作缓慢，防止因体位性低血压导致头晕加重而发生跌倒。

（三）症状护理

头痛护理：

评估患者头痛的程度、性质及持续时间，可采用数字评分法（NRS）进行评分，如评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬等。

为患者提供安静、舒适的环境，减少噪音和光线刺激，避免情绪激动，以缓解头痛。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻头痛症状。

头晕护理：

告知患者头晕时卧床休息，避免下床活动。

协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，防止因头晕导致跌倒。

遵医嘱给予改善循环的药物，如倍他司汀等，观察药物疗效。

（四）用药护理

遵医嘱给予甘露醇等脱水药物时，应快速静脉滴注，一般30分钟内滴完，以达到脱水降颅压的效果。同时观察患者有无电解质紊乱、肾功能损害等不良反应。

给予止痛药物时，观察药物的止痛效果及有无胃肠道不适等副作用。

（五）心理护理

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心