乳腺癌化疗术后护理个案.docVIP

乳腺癌化疗术后合并感染性发热个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

化疗方案：AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）

主诉：化疗后第5天出现高热伴乏力、咳嗽3天

现病史：

患者于2025年10月15日接受AC方案第一周期化疗，化疗后第5天（10月20日）出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸痛、呼吸困难。血常规示白细胞计数1.2×10?/L，中性粒细胞绝对值0.8×10?/L，提示粒细胞缺乏伴感染。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病史

无药物过敏史

无吸烟、饮酒史

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：39.2℃（持续高热）

脉搏：110次/分（窦性心动过速）

呼吸：22次/分（轻度气促）

血压：120/75mmHg（正常范围）

症状体征：

皮肤：干燥、弹性差，无皮疹

口腔：黏膜完整，无溃疡

肺部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音

腹部：平软，无压痛、反跳痛

实验室检查：

血常规：白细胞1.2×10?/L，中性粒细胞0.8×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板150×10?/L

血培养：结果待回报

胸部CT：双肺纹理增多，未见明显感染灶

（二）心理社会评估

心理状态：患者因化疗副作用及感染发热感到焦虑，担心疾病进展，睡眠质量差

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，能积极配合治疗

三、护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题：

体温过高：与粒细胞缺乏合并感染有关

体液不足：与高热导致水分丢失过多有关

焦虑：与疾病预后及治疗副作用有关

有感染加重的风险：与粒细胞缺乏、免疫功能低下有关

知识缺乏：缺乏化疗后自我护理及感染预防知识

四、护理目标

患者体温在48小时内降至38℃以下，72小时内恢复正常

患者24小时出入量平衡，无脱水症状

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗

患者住院期间无感染扩散或其他并发症发生

患者及家属掌握化疗后自我护理及感染预防知识

五、护理措施

（一）体温过高的护理

降温措施：

物理降温：

冰袋冷敷额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换一次

温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等部位，避免擦拭心前区、腹部、足底

药物降温：

遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次（体温＞38.5℃时使用）

避免使用阿司匹林类药物，以防加重粒细胞缺乏

病情观察：

每4小时测量体温一次，绘制体温曲线，观察热型变化

观察患者有无寒战、出汗等症状，及时更换潮湿衣物

环境管理：

保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%

减少探视，避免交叉感染

（二）体液不足的护理

补液管理：

遵医嘱静脉输注生理盐水500ml+维生素C2g，每日1次

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以促进毒素排出

出入量监测：

准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量等

观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水程度

饮食指导：

给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如米粥、鸡蛋羹、新鲜果汁等

避免辛辣、油腻、刺激性食物，以防加重胃肠道负担

（三）焦虑的护理

心理支持：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持

向患者解释发热原因及治疗方案，减轻其对疾病的恐惧

放松训练：

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟

播放舒缓音乐，帮助患者缓解焦虑情绪

睡眠管理：

创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮5mg口服）

（四）感染预防的护理

保护性隔离：

将患者安置在单人病房，保持空气流通，每日紫外线消毒2次，每次30分钟

医护人员接触患者前严格洗手，戴口罩、帽子、手套

限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，避免与患者近距离接触

皮肤黏膜护理：

保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，避免用力擦拭

口腔护理：每日用生理盐水漱口3次，观察口腔黏膜有无溃疡

肛周护理：每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴1次，保持肛周清洁

用药护理：

遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，促进粒细胞生成

遵医嘱给予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次），待血培养结果回报后调整抗生素

观察药物疗效及不良反应，如G-CSF可能引起骨痛，可给予非甾体类抗炎药缓解

（五）知识缺乏的护理

健康教育：

向患者及家属讲解化疗后粒细胞缺乏的原因、症状及预防措施

指导患者识别感染征象，如发热、咳嗽、腹泻、口腔溃疡等，一旦出现及时就医

自我护理指导：

饮食指导：化疗期间避免食用生冷、不洁食物，以防肠道感染

个人卫生：勤洗手，保持口腔、皮肤、肛周清洁

休息与活动：化疗期间注意休息，避免劳累，减少外出，避免去人群