护理病例术后查房.docVIP

腹腔镜胆囊切除术患者术后护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐2天”于2025年12月20日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情概述

患者1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性隐痛，可自行缓解，未予重视。2天前疼痛加重，呈持续性绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等症状。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。经术前评估，于2025年12月22日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

（三）术后情况

术后第1天，患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，腹部无明显压痛、反跳痛。胃肠功能未恢复，未排气排便，遵医嘱禁食水。留置尿管通畅，尿液颜色清亮，量约1200ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无异常波动。

伤口情况：愈合良好，无红肿、渗液。

胃肠功能：未恢复，存在腹胀不适。

泌尿系统：留置尿管通畅，尿液正常。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，可忍受。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心伤口愈合不良、胃肠功能恢复缓慢等。家属对患者关心照顾，支持治疗。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施

评估疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估1次。

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻伤口张力。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关

护理措施

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗液及时更换。

严格执行无菌操作，更换尿管及尿袋时遵守操作规程。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿路的目的。

观察体温变化，每4小时测量1次，如体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

（三）腹胀：与胃肠功能未恢复有关

护理措施

评估腹胀程度，观察腹部体征。

指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩，每次15-20分钟，每日3次。

遵医嘱给予胃肠动力药物，如多潘立酮片，促进胃肠蠕动。

鼓励患者早期下床活动，术后第1天可在床上坐起，第2天可床边站立，逐渐增加活动量。

（四）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施

向患者及家属讲解术后康复知识，包括饮食、活动、伤口护理等。

发放健康宣教资料，如《腹腔镜胆囊切除术后康复指南》。

定期评估患者对康复知识的掌握情况，及时补充讲解。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者伤口疼痛明显缓解，VAS评分降至1分，能够安静休息。

（二）感染预防效果

伤口无红肿、渗液，体温正常，尿常规检查无异常，未发生感染。

（三）腹胀改善情况

患者术后第3天排气排便，腹胀症状消失，胃肠功能恢复正常。

（四）知识掌握情况

患者及家属能够正确掌握术后康复知识，积极配合治疗护理。

五、查房总结

本次护理查房针对腹腔镜胆囊切除术患者术后护理问题进行了全面分析，并制定了相应的护理措施。通过护理干预，患者的疼痛得到缓解，感染得到有效预防，胃肠功能逐渐恢复，对术后康复知识的掌握程度也有所提高。在今后的护理工作中，应继续加强对患者的观察和护理，及时调整护理措施，确保患者顺利康复。同时，要注重与患者及家属的沟通交流，提供心理支持，提高患者的治疗依从性。