腰椎症术后护理查房.docVIP

腰椎术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科3床

住院号：2025061203

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年12月20日

手术方式：L4/5椎间盘摘除+椎间融合内固定术

查房日期：2025年12月28日（术后第8天）

责任护士：张XX

查房主持人：王护士长

二、病情回顾与现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），伴左足背麻木、肌力Ⅳ级。术前完善腰椎MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，椎管有效矢状径约8mm。术后予心电监护、吸氧、脱水消肿（甘露醇125mlbid）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）、预防感染（头孢呋辛钠1.5gbid）及镇痛（帕瑞昔布钠40mgq12h）治疗。术后第2天拔除引流管（引流液共150ml，色淡红），第3天佩戴腰围下床活动，现患者主诉伤口疼痛缓解（VAS评分2分），左下肢麻木减轻，肌力恢复至Ⅴ级。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口与引流

伤口：腰背部正中纵行切口，长约8cm，敷料干燥无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结，触痛（±）。

引