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脑梗昏迷恢复护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年3月15日

诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、昏迷（GCS评分：E1V1M2，总分4分）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

简要病史：患者于入院前4小时在家中突发意识丧失，呼之不应，伴左侧肢体活动障碍，家属急呼120送入我院。急诊头颅CT提示右侧基底节区及额叶大片低密度影，考虑急性脑梗死。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。无药物过敏史。

二、护理评估

（一）入院时评估

意识状态：昏迷，GCS评分4分（E1：无睁眼反应；V1：无语言反应；M2：对疼痛刺激有屈曲反应）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级。左侧巴氏征阳性。

其他系统评估：

呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。SpO?95%（未吸氧）。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：肠鸣音减弱，约2次/分。留置胃管，引出少量咖啡色胃液。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，尿量正常。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（二）动态评估

意识状态：入院后第3天，患者对疼痛刺激有睁眼反应（E2），仍无语言反应（V1），疼痛刺激可定位（M5），GCS评分8分。入院后第7天，患者可自动睁眼（E4），能发出单音节声音（V2），左侧肢体可在床上平移（M3），GCS评分9分。

生命体征：血压逐渐控制在140-150/80-90mmHg之间。体温在入院后第4天出现低热，最高37.8℃，考虑为坠积性肺炎，给予抗感染治疗后体温恢复正常。

神经系统体征：左侧肢体肌力逐渐恢复，入院后第14天可抬离床面（M4）。

其他系统评估：

呼吸系统：入院后第4天出现咳嗽、咳痰，双肺可闻及湿啰音，胸片提示坠积性肺炎。给予翻身拍背、雾化吸入、吸痰等护理措施后，肺部啰音逐渐减少。

消化系统：胃管引出胃液颜色逐渐恢复正常，肠鸣音恢复至4-5次/分。

皮肤状况：骶尾部皮肤在入院后第5天出现轻度发红，给予气垫床、定时翻身等护理措施后，皮肤颜色恢复正常。

三、护理问题

意识障碍：与脑梗死导致脑组织缺血缺氧有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

有窒息的危险：与昏迷导致咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

有感染的危险：与长期卧床、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽功能障碍、摄入不足有关。

焦虑（家属）：与患者病情重、预后不确定有关。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

严密观察病情变化：每1小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，准确记录GCS评分。发现异常及时报告医生。

保持呼吸道通畅：

患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

定时翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作。

维持正确体位：

定时翻身，每2小时1次，防止压疮和肺部感染。

左侧肢体保持功能位，防止关节挛缩。可使用软枕、支具等辅助器具。

安全护理：

床栏拉起，防止患者坠床。

对烦躁不安的患者，适当使用约束带，防止意外拔管。

保持环境安静，避免强光刺激。

（二）躯体活动障碍护理

肢体功能锻炼：

病情稳定后，早期进行肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每天2-3次，每次30分钟。

随着患者意识和肌力的恢复，逐渐指导患者进行主动运动，如床上抬臂、抬腿等。

协助患者进行翻身、坐起、站立等训练，逐步过渡到行走。

预防并发症：

防止足下垂：使用足托或穿硬底鞋。

防止关节挛缩：保持肢体功能位，定时进行关节活动。

防止肌肉萎缩：进行肌肉按摩，促进血液循环。

（三）窒息预防护理

保持呼吸道通畅：同意识障碍护理中的呼吸道管理措施。

吞咽功能评估与训练：

患者意识好转后，及时进行吞咽功能评估。

对于吞咽功能障碍的患者，给予鼻饲饮食，防止误吸。

待吞咽功能逐渐恢复后，指导患者进行吞咽功能训练，如冰刺激、空吞咽等。

饮食护理：

鼻饲时抬高床头30-45°，防止食物反流。

鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml。

鼻饲后保持半卧位30分钟，防止呕吐。

（四）皮肤完整性护理

定时翻身：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁干燥：及时更换潮湿的床单、衣物，每日用温水擦拭皮肤。

使用减压设备：给予气垫床、减压垫等，减轻局部皮肤压力。

加强营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（五）感染预防护理

肺部感染预防：

定时翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

给予雾化吸入，每日2次，稀释痰