腰椎术后皮肤护理查房.docVIP

腰椎术后患者皮肤护理专项查房记录

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月15日

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木10年，加重1月”入院，术前VAS疼痛评分7分，Barthel指数65分（中度依赖）。术后第11天，目前佩戴腰围下床活动，活动耐力中等，饮食、睡眠尚可，二便正常。

二、护理评估

（一）全身皮肤状况评估

压疮风险评估：采用Braden评分量表评估，得分为12分（高危）。

感知能力：4分（轻度受限，对疼痛刺激有反应）

潮湿程度：2分（皮肤常处于潮湿状态，如出汗、尿液污染）

活动能力：2分（卧床或坐轮椅为主）

移动能力：2分（需他人协助翻身）

营养状况：2分（糖尿病史，食欲一般，白蛋白32g/L）

摩擦力/剪切力：2分（翻身时易发生摩擦）

现存皮肤问题：

骶尾部皮肤发红（2cm×3cm），皮肤温度稍高，触之柔软，无破损，符合Ⅰ期压疮表现。

左足跟部皮肤干燥，有1cm×1cm角质层增厚，无红肿。

手术切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

（二）专科相关评估

体位与活动：术后长期卧床，翻身时需保持脊柱轴线翻身，患者因疼痛及担心伤口裂开，主动翻身意愿低。

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