心梗做完支架护理个案.docVIP

急性下壁心肌梗死PCI术后个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：企业高管

主诉：突发胸痛3小时，伴大汗、恶心、呕吐。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）；吸烟史30年，每日20支。

入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

诊疗经过：

患者于入院后1小时内完成急诊冠状动脉造影，提示右冠状动脉近段完全闭塞。立即行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），成功植入一枚药物洗脱支架。术后转入心血管重症监护室（CCU）监护治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：52次/分（窦性心动过缓，考虑下壁心梗影响窦房结功能）

呼吸：18次/分

血压：105/65mmHg（较入院时120/75mmHg有所下降）

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）

症状与体征：

胸痛较术前明显缓解，仍有轻微胸闷感。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室及检查结果：

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：250ng/ml（↑），肌红蛋白：800ng/ml（↑），肌钙蛋白I（cTnI）：15ng/ml（↑）。

血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L（↑），中性粒细胞百分比：85%（↑）。

凝血功能：国际标准化比值（INR）：1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）：35秒。

肾功能：血肌酐：85μmol/L，尿素氮：5.2mmol/L。

血糖：空腹血糖：8.5mmol/L（↑）。

心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV，T波倒置，心率52次/分，窦性心动过缓。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发心梗及手术，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及支架使用寿命。

社会支持：患者家属陪伴左右，给予充分关心和支持，但对疾病相关知识了解不足。

经济状况：患者为企业高管，经济状况良好，能够承担治疗费用。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧及手术创伤有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术效果及支架相关知识缺乏有关。

潜在并发症：

出血：与术中使用抗凝药物（如肝素）及术后双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）有关。

支架内血栓形成：与支架内皮化不全、抗血小板药物抵抗或未规律服药有关。

心律失常：与心肌梗死导致心肌电生理紊乱有关，如下壁心梗易并发房室传导阻滞。

心源性休克：与心肌大面积坏死导致心功能严重受损有关。

对比剂肾病：与术中使用碘对比剂及患者潜在肾功能风险有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复、药物治疗及生活方式调整的相关知识。

活动无耐力：与心肌氧供减少、心功能下降有关。

四、护理目标

患者胸痛、胸闷症状缓解或消失。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

患者及家属能够掌握PCI术后康复、药物治疗及生活方式调整的相关知识。

患者活动耐力逐渐恢复，能够进行适当的日常活动。

五、护理措施

（一）一般护理

休息与活动：

术后24小时内：绝对卧床休息，床头抬高15-30°，减少心肌耗氧量。穿刺侧肢体（右侧股动脉）伸直制动6-8小时，避免弯曲，防止穿刺部位出血或血肿形成。

术后24-48小时：如病情稳定，可协助患者在床上进行轻微的翻身、活动脚踝等动作。

术后48小时后：可逐渐坐起、床边站立，过渡到室内缓慢行走。活动量应循序渐进，以患者不感到疲劳、胸痛、呼吸困难为宜。

饮食护理：

给予低盐、低脂、低糖、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、粥、烂面条等。

避免过饱，少食多餐，减轻心脏负担。

鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），以促进对比剂的排出，预防对比剂肾病。

戒烟限酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

排便护理：

保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压增加导致心脏负荷加重或诱发心律失常。

指导患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）。

（二）病情观察与监测

心电监护：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。重点监测有无心律失常，如下壁心梗常见的房室传导阻滞、窦性心动过缓等。如发现心率50次/分或出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞，应及时报告医生处理。

症状观察：密切观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力等症状。如胸痛再次发作或加重，应立即报告医生，并遵医嘱给予硝酸甘油等药物治疗，同时做好紧急再灌注治疗的准备。

穿刺部位护理：

观察穿刺部位有无渗血、血肿、瘀斑，触诊有无搏动性