开窗脊柱手术术后护理查房.docVIP

开窗脊柱手术术后护理查房

一、患者基本情况

患者男性，45岁，因“腰背部疼痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院诊断为腰椎间盘突出症（L4/5）。患者于3天前行L4/5开窗髓核摘除术，手术过程顺利，术后安返病房。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

意识状态：清醒，精神状态良好，对答切题。

（二）伤口及引流情况

伤口：位于腰背部L4/5棘突右侧，长约4cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管：留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml（术后24小时内）。引流管固定妥善，无打折、受压。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰背部手术区域及右下肢。

疼痛性质：腰背部为持续性胀痛，右下肢为放射性刺痛。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），患者当前疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

疼痛缓解措施：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布），患者表示疼痛有所缓解。

（四）神经功能评估

感觉功能：双下肢感觉对称，无麻木、减退或消失区域。

运动功能：双下肢肌力均为5级（正常），能自主活动。

反射功能：膝反射、踝反射对称存在，无亢进或减弱。

括约肌功能：小便自解通畅，无尿潴留或尿失禁；大便未解，已遵医嘱给