护理保证用药安全的个案.docVIP

一例老年糖尿病合并多重用药患者的用药安全管理个案护理

一、病例介绍

患者，女性，78岁，因“反复头晕、乏力1周，血糖控制不佳3天”入院。患者有20年2型糖尿病病史，长期口服格列美脲片（2mg，每日1次）和二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。同时，患者患有高血压15年，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次）和缬沙坦胶囊（80mg，每日1次），血压维持在140/90mmHg左右。此外，患者因“骨关节炎”长期服用塞来昔布胶囊（200mg，每日1次），因“慢性便秘”间断使用乳果糖口服液（15ml，每日1次）。近1周，患者自觉头晕、乏力明显，自测空腹血糖波动于10-12mmol/L，餐后2小时血糖15-18mmol/L，遂来院就诊。入院后查随机血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，肝肾功能、电解质正常，心电图提示窦性心律，大致正常。诊断为：2型糖尿病，高血压2级（很高危），骨关节炎，慢性便秘。

二、护理评估

（一）用药史评估

降糖药物：格列美脲片（2mg，每日1次）、二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），患者自述服药规律，但近期因“担心药物副作用”，自行将格列美脲片减量至1mg，每日1次。

降压药物：硝苯地平控释片（30mg，每日1次）、缬沙坦胶囊（80mg，每日1次），服药规律。

其他药物：塞来昔布胶囊（200mg，每日1次）、乳果糖口服液（15ml，每日1次，间断使用）。

药物过敏史：无药物过敏史。

（二）用药知识掌握情况评估

患者文化程度为小学，对糖尿病、高血压的疾病知识及用药知识掌握较差。具体表现为：

对降糖药物的作用机制、剂量调整方法不了解，自行减量格列美脲片。

对降压药物的服用时间、注意事项不明确，如硝苯地平控释片需整片吞服，不能掰开或咀嚼，患者曾因“药片太大”尝试掰开服用。

对药物之间的相互作用不了解，如塞来昔布胶囊可能会影响肾功能，与二甲双胍合用时需监测肾功能，但患者未定期监测。

（三）用药依从性评估

采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）对患者进行评估，得分5分（满分8分），提示患者用药依从性较差。主要原因包括：

对疾病和药物的认知不足，导致不按时服药或自行调整药物剂量。

药物种类较多，患者容易混淆服药时间和剂量。

经济因素，部分药物价格较高，患者存在“能省则省”的心理。

（四）用药风险评估

根据患者的年龄、基础疾病、用药种类等因素，采用《老年人潜在不适当用药Beers标准》对患者进行用药风险评估，结果显示患者存在以下潜在不适当用药风险：

格列美脲片：老年患者使用磺脲类药物（如格列美脲）发生低血糖的风险较高，尤其是肝肾功能不全、营养不良、联合使用其他降糖药物或饮酒时。患者年龄较大，且近期自行减量药物，可能导致血糖控制不佳，但也存在因药物剂量不足而增加低血糖风险的可能（此处存在矛盾，需进一步评估）。

塞来昔布胶囊：老年患者使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）发生胃肠道出血、心血管事件的风险较高。患者患有高血压，属于心血管疾病高危人群，使用塞来昔布胶囊需谨慎。

乳果糖口服液：老年患者使用乳果糖口服液可能会导致腹泻、电解质紊乱等不良反应。患者患有糖尿病，乳果糖口服液中含有一定的糖分，可能会影响血糖控制。

三、护理问题

知识缺乏：患者对糖尿病、高血压的疾病知识及用药知识掌握不足，导致用药依从性差。

用药依从性差：患者自行调整药物剂量、不按时服药，影响治疗效果。

潜在用药风险：患者存在多种潜在不适当用药风险，如低血糖、胃肠道出血、心血管事件等。

焦虑：患者因血糖控制不佳、担心药物副作用等原因，产生焦虑情绪。

四、护理目标

患者能够掌握糖尿病、高血压的疾病知识及常用药物的作用机制、剂量调整方法、服用时间、注意事项等。

患者用药依从性得到提高，MMAS-8得分≥6分。

患者潜在用药风险得到有效控制，未发生低血糖、胃肠道出血、心血管事件等不良反应。

患者焦虑情绪得到缓解，能够以积极的心态配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）用药知识教育

疾病知识教育：采用通俗易懂的语言，向患者讲解糖尿病、高血压的病因、临床表现、并发症及危害，提高患者对疾病的认知水平。例如，通过图片、视频等方式，向患者展示糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症的严重后果，增强患者的治疗意识。

用药知识教育：

降糖药物：向患者详细讲解格列美脲片和二甲双胍缓释片的作用机制、剂量调整方法、服用时间、注意事项等。例如，格列美脲片应在早餐前或第一次主餐前服用，剂量应根据血糖水平进行调整，不可自行减量或停药；二甲双胍缓释片应在晚餐时服用，整片吞服，不可掰开或咀嚼。同时，向患者讲解低血糖的症状（如心慌、手抖、出汗、饥饿感等）及应急处理方法（如立即进食含糖食物或饮料）。

降压药物：向