心梗患者护理急救个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后护理个案报告

一、病例基本信息

患者信息：男性，58岁，已婚，退休教师。

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、濒死感。

既往史：高血压病史10年（最高血压165/95mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；吸烟史30年，每日20支。

入院时间：2025年6月15日14:30

初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、Killip分级Ⅰ级、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。

二、急救与急诊处理流程

（一）院前急救（14:00-14:30）

患者于家中突发胸痛，家属立即拨打120。急救人员到达后立即开展以下措施：

生命体征评估：意识清醒，血压150/90mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（未吸氧）。

症状缓解：立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟后胸痛未缓解，重复含服1次；同时给予吗啡3mg静脉注射镇痛。

基础生命支持：吸氧（4L/min），建立静脉通路（生理盐水维持），心电监护显示窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。

转运决策：评估为急性心梗高危患者，直接转运至具备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）资质的医院，转运途中持续监护。

（二）院内急诊处理（14:30-15:45）

患者到达急诊后，启动“心梗绿色通道”：

快速评估与诊断：

急查心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值25U/L）。

心电图：V1-V4导联ST段抬高0.4-0.6mV，确诊为前壁ST段抬高型心肌梗死。

药物干预：

双联抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服。

抗凝治疗：普通肝素5000U静脉注射。

调脂稳定斑块：瑞舒伐他汀20mg口服。

急诊PCI准备：与家属沟通手术风险后签署知情同意书，15:00送入导管室，15:15开始PCI，15:45完成手术——术中发现左前降支近段完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，血流恢复（TIMI3级）。

三、术后护理措施

（一）术后监护期（15:45-6月16日10:00）

患者转入心脏重症监护室（CCU），重点监护以下内容：

生命体征与心电监护：

持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时1次。

警惕心律失常：术后2小时出现室性早搏（5-6次/分），给予利多卡因50mg静脉注射后缓解；密切观察有无室速、室颤等恶性心律失常。

穿刺部位护理：

右侧桡动脉穿刺处加压包扎，每2小时观察穿刺侧手指温度、颜色、感觉及动脉搏动（桡动脉、尺动脉），避免压迫过紧导致缺血。术后6小时松解包扎，24小时拆除敷料。

药物护理：

抗血小板治疗：替格瑞洛90mgbid口服，阿司匹林100mgqd口服（长期维持）。

抗凝治疗：低分子肝素4000U皮下注射q12h（持续3天）。

控制基础病：硝苯地平控释片30mgqd（控制血压），二甲双胍0.5gtid（控制血糖）。

并发症预防：

出血风险：观察牙龈、皮肤黏膜有无出血点，监测凝血功能（INR维持在1.5-2.0）；避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

造影剂肾病：术后多饮水（2000mL/d），监测肾功能（术后24小时血肌酐105μmol/L，无异常）。

（二）急性期护理（6月16日-6月20日）

患者生命体征平稳后转入普通病房，护理重点转向“症状管理+早期活动”：

疼痛与舒适度护理：

术后仍有轻微胸痛（NRS评分2分），给予硝酸甘油贴片（5mg/24h）外用，避免情绪激动和劳累。

保持病房安静，温度控制在22-24℃，协助患者采取半卧位（减少心脏负担）。

饮食与排便管理：

低盐低脂糖尿病饮食：每日盐摄入量5g，避免油炸、甜食；分5-6餐进食，控制餐后血糖（餐后2小时血糖10mmol/L）。

排便护理：给予乳果糖口服液15mLqd，预防便秘；指导患者使用坐便器，避免蹲厕。

早期活动计划：

术后第1天：床上翻身、踝泵运动（每小时10次），坐起5-10分钟/次（每日3次）。

术后第2天：床边站立（5分钟/次），缓慢行走（病房内10米往返）。

术后第3天：走廊行走（30米/次，每日2次），逐渐增加活动量。

四、病情观察与并发症防控

（一）关键病情指标监测

监测指标

术后24小时

术后72小时

出院前

心率（次/分）

88

78

72

血压（mmHg）

135/85

130/80

125/75

血氧饱和度（%）

98（吸氧）

99（未吸氧）

99（未吸氧）

cTnI（ng/mL）

2.5

1.2

0.1

血糖（mmol/L）

8.5（空腹）

7.2（空腹）

6.8（空腹）

（二）常见并发症防控

心律失常：术后前3天为高发期，心电监护显