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腰椎融合术后第一天护理查房

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

床号：脊柱外科3床

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）、腰椎管狭窄症

手术方式：后路腰椎椎体间融合术（PLIF）+椎弓根螺钉内固定术

手术时间：2025年12月20日14:00-17:30

麻醉方式：全身麻醉

二、术后第一天病情汇报

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识与精神状态

患者神志清楚，精神状态尚可，能正确回答问题，对术后疼痛有明确感知，情绪稳定。

（三）伤口情况

敷料：腰背部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管：留置1根负压引流管，引流通畅，引流液呈淡红色血性液体，24小时引流量约120ml（截至查房时）。

切口周围：局部皮肤无明显红肿、压痛，无皮下血肿或瘀斑。

（四）疼痛评估

疼痛部位：腰背部手术区域、双侧臀部及大腿后侧。

疼痛性质：持续性钝痛，活动时加重，静卧时缓解。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，患者自评6分（静卧时），翻身或咳嗽时可达8分。

镇痛措施：术后遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA）（药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯），患者按需按压，效果一般。

（五）体位与活动

体位：术后持续去枕平卧，轴线翻身（每2小时1次），翻身时由护士协助，保持脊柱平直，无扭曲。

活动：双下肢感觉、运动功能正常，可自主进行踝泵运动（每小时10-15次），未下床活动。

（六）管道护理

尿管：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1500ml，尿道口清洁，无红肿。

输液管：静脉留置针在位，输液通畅，无外渗。

（七）饮食与排泄

饮食：术后6小时开始进食流质饮食（米汤、藕粉），无恶心、呕吐，今日已过渡至半流质饮食（粥、烂面条），食欲一般。

排泄：未排便，已排气，无腹胀、便秘。

（八）实验室检查（术后急查）

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（轻度升高，考虑术后应激），血红蛋白115g/L（术前130g/L，略有下降），血小板220×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.8s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，均在正常范围。

生化指标：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.5mmol/L，肝肾功能正常。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激、体位改变有关

护理措施：

镇痛管理：

检查镇痛泵工作状态，确认药物剂量及输注速度正确，指导患者正确使用（如按压频率、时机）。

若镇痛效果不佳，遵医嘱追加**非甾体类抗炎药（如塞来昔布）**口服，或调整镇痛泵参数。

体位护理：

协助患者保持舒适体位，可在腰背部垫薄软枕（需医生评估后），减轻肌肉牵拉。

翻身时动作轻柔，避免脊柱扭曲，使用翻身枕固定体位，减少伤口牵拉。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸放松训练、听轻音乐转移注意力。

局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血和疼痛。

（二）有引流管脱落的风险：与患者活动、管道固定不当有关

护理措施：

妥善固定：引流管采用高举平台法固定于床旁，避免打折、受压，引流袋低于伤口平面30cm以上。

观察记录：每小时观察引流液颜色、量、性状，准确记录，若引流量突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生。

健康教育：告知患者及家属引流管的重要性，翻身或活动时避免牵拉，若出现管道脱出，立即按压伤口并呼叫医护人员。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部受压有关

护理措施：

体位管理：每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟）。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用气垫床或减压贴保护受压部位，观察皮肤颜色、温度及有无压红。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），增强皮肤抵抗力。

（四）排尿形态改变：与留置尿管、术后卧床有关

护理措施：

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。

膀胱功能训练：术后第1天开始夹闭尿管，每2-3小时开放1次，锻炼膀胱收缩功能，观察患者有无尿意。

拔管准备：若患者生命体征平稳、膀胱充盈良好，遵医嘱于术后24-48小时拔除尿管，拔管后协助患者床上排尿，观察排尿情况。

（五）知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施：

康复指导：

指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10次，每日10组），预防深静脉血栓。

术后第1天可进行直腿抬高训练（双腿交替抬高，与床面呈30°-45°，保持5秒，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

饮食指导：鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），