脑溢血术后的护理个案.docVIP

脑溢血术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，因突发剧烈头痛伴右侧肢体无力2小时入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳（最高达180/110mmHg），未规律服药。入院时意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为12分，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力正常。头颅CT显示左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

术后诊断

左侧基底节区脑出血（术后）

高血压病3级（极高危）

肺部感染（术后并发症）

右侧肢体偏瘫

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统

意识状态：术后第1天GCS评分10分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应5分），烦躁不安，时有谵妄。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

肢体功能：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。

生命体征

体温：术后第2天出现高热，最高达39.5℃，考虑肺部感染。

血压：波动在150-170/90-100mmHg之间，需持续静脉泵入降压药物。

心率：110-130次/分，呼吸：22-26次/分，血氧饱和度（SpO?）：92%-95%（鼻导管吸氧3L/min）。

其他系统

呼吸系统：双肺可闻及湿啰音，痰液黏稠，不易咳出。

泌尿系统：留置导尿管，尿液澄清，24小时尿量约1800ml。

消化系统：肠鸣音减弱，术后3天未排气，腹胀明显。

（二