挂线肛瘘术后护理个案.docVIP

复杂性肛瘘挂线术后综合护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：肛周反复肿痛、流脓3年，加重1周。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行口服抗生素后缓解，但反复发作。1周前因饮酒后症状加重，肛周持续性胀痛，伴脓性分泌物渗出，行走及坐卧困难，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

有长期吸烟史（20支/日，20年），偶有饮酒。

专科检查：

肛周视诊：截石位6点距肛缘约3cm处可见一外口，有脓性分泌物溢出，周围皮肤红肿、增厚。

指诊：直肠右侧壁可触及条索状硬结，通向肛内，指套无血染。

肛门镜检查：直肠右侧壁齿状线附近可见内口，黏膜充血、水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

肛周超声：提示肛瘘，瘘管走行复杂，涉及括约肌深层。

磁共振成像（MRI）：明确诊断为复杂性肛瘘，瘘管分支多，与括约肌关系密切。

诊断：

复杂性肛瘘（高位经括约肌型）

肛周脓肿（急性期）

治疗方案：

急诊行肛瘘切开挂线术，术中探查发现瘘管穿越外括约肌深层，采用橡皮筋挂线引流，同时处理内口及支管。

术后予抗生素抗感染、止痛、换药等综合治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：

术后疼痛评分（NRS）：8分（静息时），10分