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一般手术后个案护理报告

一、病例概述

患者张某某，男性，56岁，因“反复上腹部疼痛2月余”入院。入院诊断为“胃溃疡伴出血”，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜下胃大部切除术。手术过程顺利，术后安返病房。患者既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无其他慢性病史及药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：麻醉清醒，意识清楚，能正确回答问题。

伤口与引流：腹部正中可见一长约5cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估，患者主诉切口疼痛，评分为6分，呈持续性胀痛。

管道情况：除腹腔引流管外，留置导尿管一根，尿液清亮，引流通畅。

营养与排泄：术后禁食水，胃肠减压管已拔除（因腹腔镜手术创伤小，胃肠功能恢复较快）。未排气排便。

皮肤与黏膜：皮肤完整，无压疮。口腔黏膜湿润，无溃疡。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复及并发症。家属陪伴在旁，给予支持，但对术后护理知识了解不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、管道刺激有关。

有体液不足的风险：与手术失血、禁