股骨颈骨折术后三天护理个案.docVIP

股骨颈骨折术后三天护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

入院时间：2025年12月10日

主诉：不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时。

现病史：患者2小时前在家中行走时因地面湿滑摔倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动右下肢时疼痛加剧。家属急送我院急诊，X线检查示“右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）”，遂以“右侧股骨颈骨折”收入骨科病房。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，皮下注射胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。无手术史、输血史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形（约45°），缩短约2cm，髋关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。

辅助检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，血红蛋白112g/L；凝血功能正常；空腹血糖7.2mmol/L；X线片示右侧股骨颈骨折，骨折线通过股骨颈中部，断端移位明显。

手术情况：患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年12月11日在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，术后安返病房。

二、术后三天护理评估与问题

（一）术后第一天（2025年12月12日）

护理评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

伤口情况：右髋部切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出暗红色血性液体约150ml。

疼痛评估：数字疼痛评分（NRS）6分，患者诉右髋部持续性胀痛，活动时加剧。

肢体功能：右下肢保持外展中立位（穿防旋鞋），足背动脉搏动可触及，末梢血运正常，主动踝泵运动可完成，但因疼痛幅度较小。

心理状态：患者因疼痛及担心预后，情绪焦虑，夜间睡眠差（入睡困难，易醒）。

血糖控制：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

主要护理问题

疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

焦虑：与疼痛、担心术后恢复及生活自理能力有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

血糖控制不佳：与手术应激、疼痛刺激有关。

（二）术后第二天（2025年12月13日）

护理评估

生命体征：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：切口敷料干燥，引流管引出暗红色血性液体约80ml，医生予拔除引流管。

疼痛评估：NRS评分4分，患者诉右髋部胀痛较前缓解，可忍受。

肢体功能：右下肢外展中立位，踝泵运动幅度增大，可协助患者在床上进行翻身（向健侧翻身，保持患侧髋关节外展）。

心理状态：患者情绪较前稳定，能配合护理操作，但仍担心下床活动时间。

血糖控制：空腹血糖7.3mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。

主要护理问题

疼痛：与手术创伤未完全恢复有关（较前改善）。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼的相关知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、肺部感染。

（三）术后第三天（2025年12月14日）

护理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：切口敷料干燥，无红肿热痛，局部无压痛。

疼痛评估：NRS评分2分，患者诉右髋部偶有轻微胀痛，不影响休息。

肢体功能：右下肢外展中立位，可自主完成踝泵运动（每次10-15分钟，每日3次），协助下可坐起（床头抬高30°-45°），无头晕、心慌等不适。

心理状态：患者情绪平稳，对康复锻炼的积极性提高，主动询问下床活动时间。

血糖控制：空腹血糖6.9mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。

主要护理问题

潜在并发症：髋关节脱位、深静脉血栓形成。

自理能力缺陷：与术后活动受限有关。

三、术后三天护理措施与效果

（一）术后第一天护理措施

疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），用药后30分钟评估疼痛评分降至4分。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练，转移注意力（听轻音乐）；保持病房安静，拉上窗帘减少光线刺激；抬高床头15°-30°，减轻腹部压力对伤口的牵拉。

效果：患者疼痛评分降至4分，情绪略有缓解，可间断入睡。

心理护理

主动与患者沟通，倾听其诉求，解释疼痛是术后正常反应，告知镇痛措施及效果，增强其信心。

向患者及家属讲解人工股骨头置换术的优势及术后康复流程，举例同病房恢复良好的病例，缓解焦虑情绪。

效果：患者焦虑情绪减轻，能配合完成踝泵运动等简单功能锻炼。

皮肤护理

每2小时协助