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直肠术后肛管护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

床号：302-5

住院号：2025120036

诊断：直肠中分化腺癌（T3N0M0），经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）后第5天

手术日期：2025年12月19日

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）术前情况

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜提示直肠距肛门5cm处占位性病变，病理活检确诊为中分化腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证，于12月19日在全麻下行Miles术，术中留置肛管、盆腔引流管、导尿管各1根。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，生命体征平稳。

伤口与引流：

腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；会阴部切口覆盖凡士林纱布，少量淡血性渗出。

肛管：持续开放引流，引出暗红色血性液约50ml/日，无明显异味；肛管固定在位，肛周皮肤完整。

盆腔引流管：引出淡黄色液体约30ml/日，已夹闭观察。

导尿管：引出淡黄色澄清尿液，已夹闭训练膀胱功能。

饮食与活动：术后第3天开始流质饮食，现改为半流质，无腹胀、腹痛；可床边坐起，协助下缓慢行走。

疼痛评分：NRS评分2分（轻度疼痛，可忍受）。

三、护理问题与措施讨论

（一）核心护理问题：肛管引流有效性维护

现状：患者肛管引流通畅，但引流液颜色仍偏暗红，需警惕术后出血或吻合口愈合不良。

讨论重点：如何确保肛管引流有效，预防并发症？

李主管护师：

固定与通畅：肛管需妥善固定，避免扭曲、受压或脱出。建议用3M胶带在肛周“工”字形固定，每班检查引流管长度（目前外露15cm，与术后记录一致），挤压引流管1次/2小时，防止血块堵塞。

引流液观察：正常术后肛管引流液应从暗红色逐渐转为淡黄色，量逐渐减少。若引流液突然增多（＞100ml/日）或颜色鲜红，需立即报告医生，警惕创面出血。

拔管指征：一般术后5-7天，引流液＜50ml/日、颜色清亮时可考虑拔管。需评估患者腹胀情况、肠鸣音恢复情况，拔管前可先夹闭肛管24小时，观察有无不适。

张护士长补充：

患者为Miles术，肛管直接置于盆腔创面，引流不畅可能导致盆腔积液、感染。若发现引流液浑浊、有异味，需及时送检，排查感染。

（二）肛周皮肤完整性保护

现状：患者肛周皮肤完整，但肛管刺激可能导致红肿、湿疹，需加强皮肤护理。

讨论重点：如何预防肛周皮肤损伤？

王护师：

清洁与干燥：每次排便或更换敷料后，用温水轻柔清洁肛周皮肤，避免用力擦拭；用柔软毛巾蘸干，再涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障。

肛管护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒肛管外露部分及肛周皮肤2次，防止细菌逆行感染。若肛管周围有分泌物，及时用无菌纱布擦拭。

体位与减压：指导患者避免长时间压迫肛周，可采取健侧卧位或平卧位，定时翻身（每2小时1次），减轻肛管对局部皮肤的压力。

（三）潜在并发症：感染与吻合口漏

现状：患者体温正常，引流液无异味，但会阴部切口为污染切口，需警惕感染。

讨论重点：如何降低感染风险？

刘护士：

切口护理：会阴部切口每日用生理盐水冲洗，更换凡士林纱布，保持切口湿润，促进肉芽组织生长。观察切口有无红肿、硬结，若出现脓性渗出或患者体温升高，需及时报告。

抗生素使用：遵医嘱使用头孢呋辛钠2g静脉滴注，1次/12小时，已使用5天，需关注血常规及炎症指标变化。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬汁），促进切口愈合。目前患者白蛋白35g/L（正常下限），可适当增加蛋白粉摄入。

（四）患者心理与健康教育

现状：患者对术后排便方式改变（永久性结肠造口）存在焦虑，对肛管护理知识知晓不足。

讨论重点：如何提升患者自我护理能力？

赵护士：

心理疏导：多与患者沟通，解释肛管引流的必要性，强调术后恢复的积极进展（如引流液减少、可下床活动），缓解其焦虑情绪。

健康教育：

指导患者及家属观察引流液颜色、量的变化，若出现异常及时告知医护人员。

演示肛周皮肤清洁方法，告知氧化锌软膏的使用时机（每次清洁后）。

讲解结肠造口的护理要点（如造口袋更换、皮肤保护），为术后出院做准备。

四、护理操作示范（肛周皮肤护理）

实习护士小陈：现场演示肛周皮肤护理流程：

准备用物：温水、柔软毛巾、0.05%聚维酮碘溶液、氧化锌软膏、无菌纱布。

操作步骤：

协助患者取左侧卧位，暴露肛周。

用温水浸湿毛巾，轻柔擦拭肛周皮肤（从肛管周围向外环形擦拭，避免反复摩擦）。

用无菌纱布蘸干皮肤，取聚维酮碘溶液消毒肛管外露部分及肛周皮肤。

待消毒液干燥后，