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脑疝术后护理查房

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：神经外科ICU

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-05

诊断：右侧颞叶脑出血伴脑疝形成（术后第3天）

手术方式：右侧颞叶血肿清除+去骨瓣减压术

一、病情汇报（责任护士：刘护士）

1.现病史

患者因“突发意识障碍伴左侧肢体无力6小时”入院，急诊头颅CT示右侧颞叶脑出血（量约60ml），中线结构左移约1.5cm，诊断为右侧颞叶脑出血伴脑疝形成。入院后立即行急诊手术，术后转入ICU监护。

2.术后病情变化

意识状态：术后第1天GCS评分8分（E2V2M4），烦躁不安；术后第2天GCS评分10分（E3V3M4），可遵嘱睁眼；今日GCS评分11分（E3V4M4），能简单对答，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级。

生命体征：体温37.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO?40%），血压145/85mmHg（去甲肾上腺素维持，剂量0.05μg/kg/min）。

实验室检查：昨日血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血钠148mmol/L，血糖8.2mmol/L；肝肾功能基本正常。

引流管情况：头部右侧硬膜外引流管通畅，引流液呈淡血性，今日引流量约80ml；尿管通畅，尿色清，今日尿量1800ml。

3.护理问题及措施

意识障碍：持续心电监护，每小时评估GCS评分；抬高床头30°，保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。

颅内压增高风险：严格控制液体入量（今日计划入量2000ml），避免剧烈咳嗽、便秘；遵医嘱使用甘露醇125mlq8h脱水降颅压。

感染风险：每日口腔护理2次，尿道口护理2次；保持手术切口敷料干燥，引流管周围皮肤消毒每日1次。

营养失调：术后第2天开始肠内营养（瑞素），初始速度20ml/h，今日增至50ml/h，无腹胀、腹泻。

二、护理查体（李主管护师）

1.意识与瞳孔

意识：嗜睡，呼之能应，可简单回答问题（如“姓名”“哪里不舒服”）。

瞳孔：右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射均迟钝。

2.神经系统体征

肌力：左侧上下肢肌力2级，右侧上下肢肌力4级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

肌张力：左侧肢体肌张力增高，右侧正常。

3.生命体征与管道

体温：37.8℃（耳温），无寒战。

血压：142/83mmHg（去甲肾上腺素维持剂量稳定）。

引流管：头部引流管固定妥当，引流袋低于头部10cm；尿管固定良好，无扭曲。

4.皮肤与黏膜

手术切口：右侧颞部敷料干燥，无渗血渗液；去骨瓣处头皮张力稍高，无肿胀。

皮肤：骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红；左侧肢体因活动障碍，需加强被动活动。

三、讨论与分析（张护士长）

1.意识障碍的护理重点

GCS评分动态监测：术后3天意识状态逐渐改善，但仍需警惕颅内再出血或脑水肿加重。需每小时记录GCS评分，若出现意识障碍加深（如GCS评分下降≥2分），立即报告医生并复查头颅CT。

镇静与镇痛的平衡：患者昨日因烦躁使用丙泊酚镇静（剂量1mg/kg/h），今日意识好转后已停用。需评估患者疼痛程度（如面部表情、肢体活动），必要时使用非甾体类镇痛药，避免因疼痛导致颅内压升高。

2.颅内压管理的关键措施

体位护理：持续抬高床头30°，促进静脉回流，降低颅内压。避免颈部扭曲或过伸，防止颈静脉受压。

脱水药物的使用：甘露醇需快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），注意观察尿量及电解质变化（如低钾、低钠）。今日血钠148mmol/L，需限制钠盐摄入，避免加重脑水肿。

避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂；避免剧烈咳嗽，若患者出现咳嗽反射，可遵医嘱使用镇咳药。

3.感染预防的细节

体温管理：患者术后低热（37.8℃），考虑为吸收热，但需警惕颅内感染或肺部感染。需每4小时监测体温，若体温超过38.5℃，及时行血培养及痰培养，必要时调整抗生素。

呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防：严格执行手卫生，每日更换呼吸机管道；抬高床头30°-45°，减少胃内容物反流；定时进行口腔护理（氯己定漱口液），每日2次。

4.营养支持的调整

肠内营养的速度与耐受性：目前肠内营养速度50ml/h，患者无腹胀、腹泻，可逐渐增至80ml/h。需每日监测胃残余量，若150ml，暂停喂养并报告医生。

电解质与血糖监测：患者血钠偏高（148mmol/L），可能与脱水药物使用有关，需适当增加水分摄入；血糖8.2mmol/L，需控制肠内营养中的糖含量，必要时使用胰岛素泵控制血糖。

四、护理措施优化（全体护士）

1.意识与瞳孔观察

实习护士小赵需掌握GCS评分的正确方法，重点观察患者对语言指令的反应（如