挤压伤护理诊断及个案.docVIP

挤压伤致急性肾损伤患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，建筑工人。于2025年10月15日在工地作业时，被倒塌的预制板挤压下腹部及双下肢约2小时，由工友救出后紧急送入我院急诊科。患者入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。下腹部可见明显皮肤瘀斑，双下肢肿胀、青紫，皮肤张力高，足背动脉搏动减弱，被动活动时疼痛剧烈。辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，白细胞计数15.6×10?/L；血生化示血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血钾5.8mmol/L；尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++++）。腹部CT提示腹腔少量积液，双下肢X线未见明显骨折。初步诊断为：1.全身多处挤压伤；2.创伤性休克（代偿期）；3.急性肾损伤（AKI）；4.高钾血症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压偏低，心率加快，提示有效循环血量不足，处于休克代偿期。双下肢肿胀明显，可能存在血管损伤或血栓形成风险。

泌尿系统：患者出现尿蛋白和尿潜血阳性，血肌酐和尿素氮升高，提示肾脏功能受损，急性肾损伤诊断明确。

消化系统：腹部CT提示腹腔少量积液，需密切观察有无腹痛、腹胀等腹膜刺激征，警惕腹腔内脏器损伤。

运动系统：双下肢肿胀、疼痛，被动活动受限，需评估肌肉损伤程度及有无骨筋膜室综合征发生的可能。

（二）心理社会评估

患者因突发意外事故受伤，担心自身病情及预后，存在焦虑、恐惧情绪。同时，患者作为家庭主要劳动力，担心医疗费用及家庭经济负担，心理压力较大。

三、护理诊断

体液不足：与挤压伤导致的大量体液渗出、失血有关。

急性疼痛：与组织损伤、肿胀压迫有关。

有感染的危险：与皮肤黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心病情及预后、医疗费用等有关。

知识缺乏：缺乏挤压伤后康复及自我护理知识。

四、护理目标

患者体液平衡得到维持，血压、心率恢复正常，尿量维持在30ml/h以上。

患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

患者住院期间无感染发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握挤压伤后康复及自我护理知识。

五、护理措施

（一）休克护理

迅速建立静脉通路：立即开通两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入平衡盐溶液、胶体液等，补充血容量，纠正休克。

密切监测生命体征：持续心电监护，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度一次，并记录尿量、尿色变化。

体位护理：协助患者取中凹卧位，头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

保暖：保持室内温度适宜，避免患者受凉，必要时使用热水袋保暖，但需防止烫伤。

（二）急性肾损伤护理

严格控制液体入量：根据患者尿量、血压、中心静脉压等指标，遵医嘱控制液体输入速度和量，避免加重肾脏负担。

遵医嘱用药：给予利尿剂、碳酸氢钠等药物，促进尿液排出，纠正酸中毒。同时，密切观察药物疗效及不良反应。

饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，限制钾、磷的摄入。必要时遵医嘱进行胃肠外营养支持。

病情观察：密切观察患者有无水肿加重、呼吸困难等心力衰竭表现，以及有无意识障碍、抽搐等尿毒症脑病症状。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：使用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度，并记录。

采取镇痛措施：遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡、哌替啶等。同时，可采用冷敷、抬高患肢等物理方法减轻肿胀和疼痛。

舒适护理：保持患者体位舒适，避免患肢受压。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解疼痛。

（四）感染预防护理

严格无菌操作：在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免压疮发生。对于挤压伤部位的皮肤，应及时清创、换药，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

（五）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。向患者及家属详细解释病情及治疗方案，增强其治疗信心。

沟通交流：加强与患者的沟通交流，了解其需求，及时给予帮助。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，减轻患者心理压力。

（六）康复指导

早期功能锻炼：在病情稳定后，指导患者进行患肢的被动和主动功能锻炼，如肌肉收缩、关节活动等，促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

饮食指导：向患者及家属讲解饮食对康复的重要性，指导其合理饮食，增加蛋白质、维生素等营养物质的摄入，促进组织修复。

定期复查：告知患者出院后定期复查肾功能、电解质等指标，如有不适及时就医。

六、护理效果评价

（一）生理功能恢复情况

经过积极治疗和