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脑内出血术后护理个案：一例高血压性基底节区出血患者的康复管理

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年3月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），但未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病病史，有30年吸烟史（20支/日），饮酒史20年（白酒100ml/日）。

入院查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力1级（上肢无法抬离床面，下肢仅能轻微收缩）；左侧巴氏征阳性；NIHSS评分22分（重度神经功能缺损）。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约40ml，伴轻度脑水肿。

治疗方案：急诊行右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（乌拉地尔静脉泵入）、预防感染（头孢曲松钠2gqd）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

术后6小时意识转为浅昏迷，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）；左侧肢体肌力仍为1级，右侧肌力5级；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较前灵敏；颅内压监测示ICP波动在15-20mmHg（正常范围0-15mmHg），提示轻度颅内压增高。