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胸痛待查护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸痛3天，加重1小时

既往史：高血压病史10年（最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（每日20支）。

入院诊断：胸痛待查（考虑冠心病、急性冠脉综合征可能）

二、护理评估

（一）健康史评估

患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未重视。1小时前胸痛再次发作，程度加重，伴大汗、恶心，遂急诊入院。患者近期因工作压力大，饮食不规律，缺乏运动，血糖、血压控制不稳定。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

胸部体征：胸骨中下段压痛，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常25U/L），血糖8.9mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L。

（三）心理社会评估

患者因突发胸痛及“待查”诊断感到焦虑，担心病情严重程度及预后，对治疗和护理存在疑虑。家属对患者病情重视，但缺乏相关疾病知识，表现出紧张情绪。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与胸痛反复发作、诊断不明确及担心预后有关。

知识缺乏：缺乏冠心病、胸痛相关疾病的预防、治疗及自我管理知识。

有心肌梗死的风险：与冠状动脉粥样硬化、不稳定斑块破裂有关。

血糖、血压控制不佳：与饮食不规律、药物依从性差及疾病应激有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者取舒适体位（如半卧位），避免左侧卧位加重心脏负担。

疼痛观察：密切监测胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，每30分钟记录1次，必要时使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度。

药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应（如头痛、低血压）。若疼痛持续不缓解，及时报告医生，必要时遵医嘱静脉滴注硝酸甘油或使用吗啡镇痛。

心理支持：疼痛发作时陪伴患者，给予心理安慰，指导患者深呼吸、放松训练，缓解紧张情绪。

（二）焦虑护理

沟通与解释：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释胸痛待查的原因、检查项目（如冠脉造影）的必要性及流程，减轻其对未知的恐惧。

信息支持：及时反馈检查结果，如心电图、实验室指标的变化，让患者了解病情进展，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松、冥想等，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，共同营造积极的治疗氛围。

（三）知识缺乏护理

疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康手册等方式，向患者及家属介绍冠心病的危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟）、胸痛的诱因（如劳累、情绪激动）及预防措施。

用药指导：详细说明降压药（硝苯地平）、降糖药（二甲双胍）、抗血小板药（阿司匹林）的作用、用法、剂量及不良反应，强调规律服药的重要性。

饮食指导：制定低盐、低脂、低糖饮食计划，每日食盐摄入量5g，脂肪摄入量占总热量的20%-30%，避免高糖、高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品）。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。

运动指导：待病情稳定后，根据患者心功能情况制定个体化运动计划，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动。

（四）心肌梗死风险预防

病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压及ST-T段变化，每小时记录1次。若出现ST段抬高、心律失常（如室性早搏、房颤）或cTnI、CK-MB升高，立即报告医生。

氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧（2-4L/min），维持血氧饱和度95%，改善心肌缺氧。

抗凝治疗护理：遵医嘱给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑）。

排便护理：指导患者床上排便，避免用力排便增加心脏负担。必要时给予缓泻剂（如乳果糖），保持大便通畅。

（五）血糖、血压管理

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖水平调整饮食及药物剂量。指导患者正确使用血糖仪，记录血糖变化。

血压监测：每日定时测量血压（早晚各1次），观察血压波动情况。若血压持续升高，遵医嘱调整降压药物剂量，避免血压骤降。

饮食与运动干预：结合患者血糖、血压情况，调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，适当运动，促进血糖、血压控制。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解

入院后第2天，患者胸痛发作频率减少，程度减轻，