改良乳腺癌根治术后护理个案.docVIP

改良乳腺癌根治术后护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因发现左乳无痛性肿块1个月入院。患者自述1个月前洗澡时偶然发现左乳外上象限有一约2cm×3cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛，未予重视。近1周自觉肿块略有增大，遂来我院就诊。乳腺超声检查提示左乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，考虑恶性可能性大。乳腺钼靶检查显示左乳外上象限高密度肿块，伴毛刺征及细小钙化灶。进一步行乳腺肿块穿刺活检，病理结果提示左乳浸润性导管癌，Ⅱ级。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。家族中母亲曾患乳腺癌，于5年前去世。患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行左乳改良根治术，手术过程顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：左乳手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分（轻度疼痛）。

肢体活动：左上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指可轻微活动，无明显肿胀。

心理状态：患者情绪低落，对手术效果及术后恢复存在担忧，表现出焦虑、恐惧等情绪。

（二）心理社会评估

患者为中学教师，平时工作压力较大，对自身形象较为关注。得知自己患乳腺癌后，情绪一度低落，担心手术会影响自己的外貌和生活质量。术后，患者因身体不适及对未来的不确定性，表现出焦虑、恐惧等情绪。家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识了解不足，希望得到专业的指导。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、组织牵拉有关。

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位，避免压迫伤口。

药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊、曲马多注射液等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物止痛方法，转移患者注意力，减轻疼痛。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免伤口感染，加重疼痛。

（二）焦虑、恐惧

护理问题：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听患者的感受和需求，给予心理安慰和支持。

信息支持：向患者及家属详细介绍手术情况、术后护理措施及疾病预后，让患者了解自己的病情和治疗方案，增强患者的信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的情绪和感受，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

放松训练：指导患者进行放松训练，如冥想、渐进性肌肉松弛等，缓解患者的紧张情绪。

（三）有感染的风险

护理问题：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

护理措施：

环境管理：保持病房环境清洁、安静，定期通风换气，减少探视人员。

伤口护理：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换敷料。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

预防感染：遵医嘱给予患者抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免感染。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

（四）肢体活动受限

护理问题：与手术创伤、敷料包扎有关。

护理措施：

体位护理：术后6小时内协助患者采取平卧位，6小时后可协助患者采取半卧位或坐位，避免压迫伤口。

肢体活动指导：术后第1天，指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每次5-10分钟，每天3-4次。术后第2天，指导患者进行肘关节的屈伸活动，每次10-15分钟，每天3-4次。术后第3天，指导患者进行肩关节的前屈、后伸活动，每次15-20分钟，每天3-4次。术后1周，指导患者进行肩关节的外展、旋转活动，逐渐增加活动范围。

按摩护理：术后每天为患者进行左上肢按摩，促进血液循环，预防肢体肿胀。

功能锻炼：鼓励患者积极进行功能锻炼，告知患者功能锻炼的重要性，提高患者的依从性。

（五）潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死

护理问题：与手术创伤、引流不畅有关。

护理措施：

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

伤口观察：密切观察伤口情况，如发现伤口敷料有渗液、渗血，或伤口周围皮肤出现红肿、疼痛等症状，及时报告医生。

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