小儿肾结石体外冲击波碎石术知情同意书.docx

小儿肾结石体外冲击波碎石术知情同意书

患儿基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________

诊断：_________（如“左肾中上盏结石并轻度肾积水”）

一、术前病情评估及手术选择依据

经完善相关检查（包括泌尿系超声、腹部CT平扫、肾功能检测、凝血功能、尿常规及尿培养等），患儿目前病情评估如下：

1.结石特征：超声提示左肾中上盏可见一大小约____mm×____mm强回声光团，后方伴声影；CT三维重建显示结石密度均匀（CT值约____HU），位于肾盂与上盏交界处，未完全阻塞肾盏颈，肾实质厚度约___